uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 

Простатит

Что такое —хронический простатит? Что такое —«мужская болезнь»?

Хронический простатит — это воспалительное заболевание предстательной железы, проявляющееся четырьмя основными симптомокомплексами: болевым, дизурическим, расстройствами копулятивной функции и нарушениями фертильности (способности к оплодотворению).

Какие виды простатита бывают?

Инфекционные уретрогенные заболевания, передаваемые половым путем, занимают значительное место в структуре инфекционных болезней и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Ряд авторов подчеркивают, что в 80% случаев хронического простатита является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. В свою очередь, при бактериальном простатите всегда имеется возможность инфицирования или реинфицирования задней уретры выделяющимся туда секретом предстательной железы. Инфекционная теория происхождения хронического простатита предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Такой простатит принято называть «инфекционным». Примерно 95% уретритов имеют экзогенное происхождение. На этом положении настаивали еще в начале ХХ века. Так, в 1909 г. Б.Н. Хольцов утверждал, что «простатит чаще всего представляет собой осложнение гонорейной инфекции, и здоровая простата при хронической гонорее — исключение».

В доантибиотиковую эру такого мнения придерживались многие ученые, однако в последние десятилетия в связи с широким применением антибиотиков доля гонорейных уретритов по отношению к негонококковым заметно уменьшилась. В настоящее время при обследовании больных хроническим простатитом чаще всего обнаруживают гонококки (до 27%), хламидии (42–56%), микоплазмы (41–49%), трихомонады (11,5–40%), гарднереллы, грибы рода Candida, и их ассоциации: в 11% отмечалось сочетание трех инфекций, в 6% — сочетание четырех-пяти инфекций. Конечно, неправильно отождествлять выявляемые из секрета предстательной железы, мочи или эякулята микроорганизмы с этиологическими факторами болезни, так как нередко секрет железы контаминируется микробной флорой уретры. Более точно доказать этиологическую роль бактериальной инфекции в развитии хронического простатита можно исследуя ткань предстательной железы, полученную посредством аспирационной биопсии. В то же время необходимо учитывать, что аспирационная биопсия из-за возможной фокусной колонизации инфекции не всегда точна в определении микроорганизмов, инфицирующих предстательной железы. В последние годы наряду с сообщениями о повышении частоты предстательной железы, при которых секрет и ткань предстательной железы не содержат микроорганизмов, инфицирующих предстательной железы, все чаще указывают на обнаружение у таких больных в секрете железы антител к Ureaplasma urealiticum, Chlamydia trachomatis, Streptococcus feacalis, Trichomonas vaginalis. В частности, противохламидийные lgA в секрете предстательной железы выявляют одинаково часто как при бактериальном, так и при абактериальном простатитах. Следует также помнить, что отсутствие роста бактерий в секрете предстательной железы (СПЖ) не исключает бактериальную природу воспаления, а свидетельствует лишь о существующих возможностях по идентификации микроорганизмов. По этиологическому фактору выделяют следующие формы хронического уретрогенного простатита: хронический хламидийный простатит, хронический микоплазменный простатит, хронический уреаплазменный простатит, хронический трихомонадный простатит, хронический гонорейный простатит, хронический бактериальный простатит.

Многочисленные выводные протоки предстательной железы, открывающиеся на слизистой оболочке простатической части уретры, создают возможность интраканаликулярного внедрения в предстательную железу патогенных микроорганизмов при инфекционных воспалительных процессах в этом отделе мочеиспускательного канала. Поэтому в большинстве случаев задний уретрит любой этиологии, как правило, осложняется воспалением предстательной железы.

Кроме восходящей уретрогенной инфекции, через выводные протоки в предстательной железе могут проникать микроорганизмы из инфицированной мочи. Урогенный путь инфицирования предстательной железы наблюдается значительно реже, чем уретральный. Тем не менее, инфекция может проникать в предстательную железу и нисходящим путем при пиелонефрите, цистите. 3анос инфекции в выводные протоки предстательной железы может происходить путем рефлюкса инфицированной мочи. Этому способствуют стриктуры и другие заболевания мочеиспускательного канала, которые могут затруднять акт мочеиспускания и, соответственно, повышать внутриуретральное давление. Смешанный путь инфицирования возникает при травматических повреждениях слизистой оболочки мочеиспускательного канала во время его катетеризации, бужирования, инстилляций, цистоскопии и других диагностических и лечебных манипуляциях.

Однако микроорганизмы попадают в предстательную железу не только через выводные протоки простаты. Хронический простатит может также развиваться вследствие гематогенного заноса инфекции. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения предстательной железы, широко развитые венозные и артериальные анастомозы способствуют абсорбции в ней циркулирующих с кровью микроорганизмов. При септикопиемии и острых инфекциях, таких как брюшной тиф, симптомы простатита обычно маскируются общим тяжелым состоянием больного, при хронических же очаговых инфекциях проявления гематогенно возникшего простатита могут доминировать в клинике заболевания. Поэтому при очаговых инфекциях простатиты диагностируются во много раз чаще, чем при острых инфекционных заболеваниях.

Возможен и лимфогенный путь инфицирования. Об этом свидетельствует развитие простатитов у больных передними уретритами в первые дни после заражения, когда задняя уретра остается еще интактной. Иногда микроорганизмы проникают в предстательную железу лимфогенным путем из кишечника при проктитах, колитах, трещинах заднего прохода и т.д.

Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителей может возникнуть острый или хронический простатит, либо асимптомное носительство микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса. Это зависит не столько от путей инфицирования, сколько от биологических свойств возбудителей и индивидуальных особенностей защитных реакций организма Сапрофитные и условно-патогенные бактерии, обитающие в здоровой уретре, несомненно в некоторых случаях могут попадать в предстательную железу. Число проникших извне в мочеполовые органы патогенных возбудителей постепенно уменьшается, они могут даже совсем исчезнуть, а воспалительный процесс будет в ряде случаев поддерживаться вторичной инфекцией. Место первоначальных возбудителей занимают размножившиеся и проявляющие патогенные свойства банальные обитатели слизистой оболочки мочеполового тракта. Этим, вероятно, и объясняется узкий спектр флоры предстательной железы в поздние фазы заболевания, а также рецидивирующий, фазный характер течения болезни.

Но даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления. В то же время обнаружение у больных хронический простатит выраженной секреторной и инкреторной дисфункции железы в сочетании с пониженным андрогенным фоном свидетельствует о важном значении в развитии заболевания и других этиологических факторов. Инфекция может играть существенную причинную роль только в сочетании с предрасполагающими факторами (особенности венозной системы и аномалии предстательной железы, возрастные, гормональные изменения) и факторами, способствующими развитию воспалительного процесса. К последним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (простудные заболевания, переохлаждение, интоксикации, травмы, гиподинамия). По мнению ряда авторов, одной из главных причин, приводящих к возникновению, а также к длительному и рецидивирующему течению хронический простатит, является иммунодефицитное состояние организма. Известно, что иммуноглобулины, в частности Ig А, являются наиболее важными антителами внешней секреции, обеспечивающими защиту на уровне слизистых поверхностей Исследуя содержание иммуноглобулинов сыворотки крови и в ткани простаты при различных заболеваниях предстательной железы выявлено снижение Ig A при хроническом простатите. Это является, вероятнее всего, свидетельством ухудшения иммунологической противоинфекционной защиты секреторными антителами (Ig A). Снижение уровня в сыворотке крови Ig M было выявлено только у пациентов с раком простаты (80% случаев). Некоторые авторы указывают, что обострение предстательной железы не сопровождается активацией специфических факторов иммунной системы, что указывает на ареактивность организма вследствие длительного персистирования возбудителя.

Ключевое положение в реализации возможного патологического процесса занимают местные нарушения кровообращения, в первую очередь застойные явления в малом тазу. Считается аксиомой, что всякая конгестия предстательной железы предрасполагает к ее воспалению. По-видимому, среди причин конгестии предстательной железы на одном из первых мест стоят половые нарушения и дизритмия половой жизни. A.J. Leader (1958) считал «первопричиной везикулопростатита повторные сексуальные возбуждения без физиологического опорожнения секрета». Длительное половое воздержание, ведущее к задержке секрета в предстательной железе, может быть причиной ее асептического воспаления. Многие факторы, обуславливающие усиленный прилив крови к органам малого таза и последующий венозный стаз в предстательной железе (половые излишества, прерванный половой акт, злоупотребление алкоголем и т.д.), особенно часто имеют место у мужчин в период активной половой жизни. В этот же период отмечается и наивысшая заболеваемость уретритами, вызываемыми инфекциями, передающимися половым путем. По-видимому, этим сочетанием частично объясняется тот факт, что хронический инфекционный простатит преимущественно наблюдаются у мужчин в возрасте между 20 и 45 годами.

И.Ф. Юнда (1985) наиболее полно, на наш взгляд, систематизировал предраспалогающие факторы развития хронического простатита, выделив:

1) факторы, обусловливающие развитие застойных явлений в предстательной железе

2) потенциальные очаги инфекции;

3) андрогенная недостаточность, приводящая к дистрофическим изменениям ткани предстательной железы;

4) нейровегетативные нарушения;

5) снижение общей и местной резистентности.

Развитие воспалительного процесса в предстательной железе влечет за собой изменения в системе микроциркуляции, в результате чего повышается сосудистая проницаемость, обуславливающая возможность выхода белков сыворотки крови в окружающие ткани и даже в секрет предстательной железы. В зависимости от состояния ее гистогематических барьеров при различных формах хронического простатита в секрете предстательной железы могут появляться в большем или меньшем количестве белковые фракции сыворотки крови с различной молекулярной массой, что позволяет косвенно судить о транскапиллярном обмене и состоянии мембранных структур органа.

Повреждение паренхимы предстательной железы при развитии воспалительного процесса и повышение сосудистой проницаемости приводят к тому, что в кровеносное русло начинают поступать органоспецифические белки-антигены, на что организм отвечает выработкой к ним антител. Эти антитела могут не только играть защитную роль, нейтрализуя антиген в крови, но и оказывать цитотоксическое действие на клетки предстательной железы. При длительном течении заболевания может возникнуть сенсибилизация организма секретом предстательной железы, влекущая за собой аллергизацию организма как местного, так и общего характера. При рецидивирующем хроническом простатите образуются комплексы антиген-антитело, которые оседают на базальных мембранах, в результате чего патологический процесс прогрессирует. Стойкость воспалительного процесса в предстательной железе поддерживается за счет аутоиммунных механизмов. Происходит дополнительное прогрессирующее повреждение ткани органа и, следовательно, постоянное поддержание поступления в кровь органоспецифических антигенов. В патогенезе заболеваний и патологических состояний предстательной железы существенная роль в реализации мембранодестабилизирующих состояний принадлежит универсальным повреждающим процессам, которые обусловлены повышением активности перекисного окисления липидов (ПОЛ). Постоянно протекающие в клеточных мембранах свободнорадикальные реакции, в частности перекисного окисления липидов, имеют в каждой клетке условия для активации этого процесса. Такая разрушающая активация предотвращается постоянным функционированием естественной антиоксидантной системы. Активация процессов перекисного окисления липидов при воспалении влечет за собой расход биоантиокислителей, что приводит к снижению способности регулировать липопероксидацию и поддерживает тканевую альтерацию. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных жроническим простатитом перекисное окисление липидов плазмы крови и секрета предстательной железы возрастает, антиоксидантная активность плазмы плазмы крови увеличивается, предстательной железы резко уменьшается.

Можно сформулировать следующую концепцию патогенеза (развития) хронического простатита: изменения морфологического и функционального характера в предстательной железе, возникающие вследствие венозного застоя в малом тазу, задержки оттока секрета предстательной железы способствуют активации процессов перекисного окисления липидов. Это ведет к снижению собственного антиокислительного потенциала из-за расхода биоантиоксидантов В этот период возможно внедрение микроорганизмов в предстательной железе, что, в свою очередь, повышает активность процессов перекисного окисления липидов, особенно в предстательной железе и, несмотря на компенсаторное повышение АОА в плазме крови, АОА секрета предстательной железы резко снижается. В итоге развиваются такие осложнения хронического простатита, как нарушение генеративной функции, изменения местного иммунитета, патоспермия. Формирующаяся в результате воспаления активация кининобразующих энзиматических систем, выработка простагландинов, изменение андрогенного баланса обуславливают нарушения регуляции микроциркуляторного русла предстательной железы. Это приводит к нарушениям проницаемости гистогематического барьера и пропотеванию жидкости в интерстициальное пространство. Нет никаких сомнений, что определение типа тканевой реакции в ПЖ при воспалении возможно только методом морфологического исследования. Вместе с тем, проведение биопсии представляет достаточно серьезную диагностическую манипуляцию. С другой стороны, любая морфологическая ситуация, разворачивающаяся в органе, неминуемо имеет свою реплику в секрете, вырабатываемом этим органом. Поэтому адекватный анализ клеточных коопераций, наблюдаемых в секрете предстательной железы, позволяет оценить суть патологических процессов, происходящих в простате и тем самым обосновывать адекватный выбор метода лечения.

При длительном течении инфекционного процесса с определенного момента значение инфекционных агентов уходит на второй план. Заболевание приобретает свойствавторичного асептического воспаления. Это позволяет выделить в хроническом течении поражения предстательной железы две последовательные стадии: начальную — инфекционную и последующую -постинфекционную, когда на первый план выходят патогенетические механизмы, обусловленные нарушениями нервной и гуморальной регуляции, нейротрофическими, гемодинамическими расстройствами и аллергическими реакциями на ткань предстательной железы. В этих условиях неминуемо основным звеном патогенеза не зависимо от пусковых механизмов выступает конгестия предстательной железы.Возможность развития хронического постатита, не связанного с инфицированием мочеполового тракта, ставится под сомнение некоторыми практическими урологами, так как доказать в некоторых случаях отсутствие патогенной либо условно-патогенной флоры в половых путях мужчины в данный момент, а тем более в анамнезе бывает практически невозможно. Разница в пусковых механизмах хронического поражения имеет принципиальное значение только на первой стадии, когда основной упор делается на этиотропную специфическую антибактериальную терапию.

Можно с высокой долей вероятности предположить, что происходит конвергенция (объединение) патогенетических механизмов как при инфекционно-аллергическом ХП, так и при заболеваниях, в дебюте которых не происходило инфицирование предстательной железы. Независимо от пускового механизма с определенной стадии все заболевания ПЖ сходятся в одной точке, когда основными звеньями патогенеза становятся застой секретапредстательной железы, нарушение микроциркуляции, нарушение трофики и регуляции сократительных элементов, снижение барьерных функций.

Успех в лечении как конгестивных, так и первично-инфекционных простатитов на поздней стадии процесса определяется возможностью адекватного воздействия, направленного на опорожнение ацинусов предстательной железы, восстановление микроциркуляции, повышение местной резистентности, улучшение трофики ткани, снижения уровня перекисного окисления липидов и повышения антиоксидантной защиты. С учетом анатомических и физиологических особенностей предстательной железы это возможно лишь с применением факторов физической природы, оказывающих соответсвующие эффекты на предстательную железу, то есть может быть реализовано при вовлечении физиотерапевтических методов в комплекс лечения.

Возможности физиотерапевтических методов в комплексном лечении хронического простатита.

Обилие методик и препаратов для лечения хронического простатита диктует необходимость четко дифференцированного, обоснованного подхода к тактике лечения различных форм и стадий заболевания. Необходимым элементом лечения хронического простаитита является антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Причем, в последние годы все чаще возникают определенные трудности в подборе этиотропной терапии. Это касается выбора антибактериальных препаратов и схем их применения. Необходимые для элиминации (удаления) возбудителя дозы и сроки приема препаратов становятся все больше. Это относится как к старым традиционным лекарственным средствам, так и к новинкам фармацевтического рынка. Повышается устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Человеческий организм также претерпевает постоянные изменения: снижается иммунитет, растет аллергизация населения. Поэтому в настоящий момент в комплексном лечении хронического простатита резко возросла роль применения физических методов. Лечение хронического простатита должно заключаться в сочетании комплексной медикаментозной терапии и методов местного и общего физического воздействия, которые выбираются как с учетом характера заболевания, так и индивидуальных факторов.

Общие принципы комплексного лечения больных с хроническим простатитом заключаются в следующем: 1) антибактериальное лечение с учетом антибиотикограммы возбудителя, высеянного из секрета ПЖ и мочи, а также тропности антибиотика к предстательной железе; 2) восстановление кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в предстательной железе; 3) восстановление дренирования выводных протоков предстательной железы; 4) стабилизация гормональной и иммунной систем; 5) общеукрепляющее лечение, витаминотерапия; 6) профилактика возможных осложнений.

Задачами физиотерапии в комплексном лечении хронического постатита является оказание противовоспалительного, дегидратирующего, гипосенсибилизирующего, обезболивающего и трофического действия. В результате действия физических факторов наступает улучшение крово- и лимфообращения, выведение патологического секрета предстательной железы, устранение застойных явлений, ускорение рассасывания инфильтрата, а также нормализация тканевого обмена, повышение общей и местной реактивности организма. Доказано, что наиболее эффективными физическими методами лечения воспалительных заболеваний органов мужской половой системы являются электростимуляция, низкоэнергетическая лазерная терапия, воздействие постоянным магнитным полем, трансректальная микроволновая гипертермия, воздействие ультразвуком. Эффективность данных методов в лечении поражений предстательной железы определяется присущим им специфическим действием на органы и ткани.

Электростимуляция — лечебное применение импульсных токов для восстановления деятельности гладкомышечных элементов предстательной железы, а также поперечно-полосатых мышц тазового дна, промежности. Под влиянием импульсного электрического тока происходит деполяризация возбудимых мембран, опосредованная изменением их проницаемости, и пассивное сокращение мышечных элементов. В результате опорожняются переполненные ацинусы предстательной железы. В связи с присутствием в тканях нервных проводников происходит увеличение трофической функции вегетативной системы. Происходящее одновременно с пассивным сокращением мышц расширение сосудов приводит к активации кровотока в них, изгоняется кровь из венозной части микроциркуляторного русла. Вследствие уменьшения отека, в том числе и периневрального, восстанавливается проводимость афферентных волокон, что ведет к ослаблению болевой чувствительности.

Наиболее важным является патогенетическое лечение, направленное на ликвидацию первичного источника заболевания, улучшение трофики железы, устранения застоя в ней, рассасывания инфильтративных процессов. Всем перечисленным требованиям отвечает локальная лазерная терапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Использование НИЛИ представляется адекватным и патогенетически обоснованным методом лечения хронического простатита. В результате воздействия НИЛИ на воспалительный процесс в предстательной железе происходит изменение энергетической активности клеточных мембран, активизация ядерного аппарата системы ДНК-РНК-белок, биосинтетических процессов и основных ферментативных систем, увеличение поглощения тканями кислорода, активизация окислительно-восстановительных процессов, увеличение образования макроэргов. Вследствие улучшения проницаемости мембран сосудистой стенки (гистогематических барьеров) происходит повышение насыщения крови активным кислородом, усиливаются лимфогемоциркуляторные процессы, обуславливающие антиконгестивное действие, улучшается функциональное состояние предстательной железы. НИЛИ обладает следующими эффектами: стимуляция микроциркуляции, антикогестивное действие, кумуляция (накопление) препаратов в ткани предстательной железы, активация клеточного звена иммунитета, биостимулирующее действие.

Исследования действия НИЛИ на патогенную микрофлору in vitro, in vivo выявили бактерицидный или бактериостатический эффекты НИЛИ, что связано также с активизацией механизмов неспецифической резистентности организма.

Лазерная терапия вызывает также аналгетический (обезболивающий) эффект за счет блокады биоэлектрической активности кожных рецепторов зон болевого раздражения, влияет на синаптическую передачу импульса и его проведение по нервному волокну, активизирует опиоидную систему.

Оценка критериев эффективности лечения хронического простатита с использованием различных спектров НИЛИ и методов воздействия на предстательную железу свидетельствует о преимуществе введения в схему комплексной терапии инфракрасного лазера трансректально. Использование инфракрасного спектра на область промежности обладает меньшей терапевтической эффективностью.

Использовать инфракрасный спектр лазерного излучения можно при всех фазах течения и формах хронического простатита, но максимальная эффективность показана при превалировании конгестивно-инфильтративных изменений в половых органах. Наиболее благоприятным эффект ЛТ оказался при конгестивной форме, инфильтративных формах (стадиях), где получены наилучшие клинические результаты. Фиброзная форма хронического простатита значительно хуже поддается ЛТ и консервативному лечению в целом.

Значительно улучшается функциональное состояние предстательной железы, нормализуется количественный и биохимический состав эякулята, а дезагрегационные свойства НИЛИ позволяют добиться уменьшения вязкости эякулята и увеличения подвижности сперматозоидов. Важные перспективы сулит возможность проведения ЛТ в амбулаторных условиях, что имеет социально-экономическое значение, избавляет больных от психоэмоционального стресса, воздействия госпитальной инфекции и других неблагоприятных факторов урологического стационара.

Установлено, что терапевтическое действие НИЛИ усиливается при сочетании с использованием постоянного магнитного поля (ПМП). Созданы отечественные аппараты для лазеромагнитной терапии (ЛМТ), эффект которых основан на суммировании и потенциировании (усилении) терапевтического влияния двух физических факторов разного действия. Воздействие на ткани НИЛИ усиливается, в основном, благодаря фотомагнитоэлектрическому эффекту (эффект Кикоина-Носкова). Сочетание НИЛИ с ПМП является более энергоемким, чем изолированное НИЛИ, расширение спектральных линий вещества увеличивает диапазон восприятия квантов света, что и обеспечивает более выраженное противовоспалительное действие. Лазеро-магнитная терапия — не просто суммированное однонаправленное действие двух факторов; их сочетание приводит к качественно новым процессам, что значительно увеличивает глубину проникновения светового потока и улучшает терапевтический эффект.

Магнито-лазерные аппликации проводят ректальным и промежностным доступами. В первом случае используется излучатель, устанавливаемый поочередно на проекцию долей ПЖ через стенку прямой кишки.

Методы лазеро-магнитной терапии показаны при всех формах и стадиях хронического простатита. Противопоказанием к применению электромагнитолазерной терапии является наличие острого воспалительного процесса в уретре и предстательной железе. Метод локальной магнито-лазерной терапии больных с хроническим простатитом оказывает благоприятное влияние на основные синдромы и проявления заболевания (боли, дизурия, половые расстройства, объективные изменения в предстательной железе), значительно улучшает функциональное состояние предстательной железы, нормализуя количественный и биохимический состав эякулята. Лазерное излучение с магнитным полем проявляют бактерицидный или бактериостатический эффекты в лечении хронического простатита, активизируя механизмы неспецифической резистентности организма.

Локальное магнито-лазерное излучение позволяет проводить дифференцированную монотерапию конгестивной формы (стадии) хронического простатита, которая является наиболее благоприятной, и с включением комплекса традиционных методов лечения — при инфильтративных и фиброзных формах (стадиях).

Таким образом, рекомендуемые способы лечения высоко эффективны и могут быть использованы как в стационарах, так и в амбулаторных условиях, что в свою очередь обуславливает их высокую экономическую эффективность, позволяет значительно ускорить выздоровление больных с хроническим простатитом.

Выбор определенного вида физиотерапевтического воздействия в полной мере зависит от фазы воспаления. Однако, как показывают результаты морфологическтих исследований, воспалительный процесс в предстательной железе протекает как в качестве экссудативной формы, так и в качестве продуктивной. Различие форм и стадий скорее состоит в доминанте продуктивной либо экссудативной фазы воспаления. Вместе с тем, при экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации. В этот период бывает очень трудно, а порой невозможно провести дифференциально-диагностическую грань. Происходит наслоение продуктивной фазы параллельно существующего либо предсуществующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего. Завершение продуктивной фазы воспаления сопровождается формированием очага склероза. Смена тканевых реакций в 86% случаев лежит в основе формирования достаточно пестрой морфологической картины в ткани предстательной железы при хроническом простатите, что достаточно хорошо видно и на УЗ-картине. Такой полиморфизм картины воспаления заставляет применять факторы физической природы в комбинации.

Физиотерапия хронического постатита с использованием эндоуретрального способа аппликации физических факторов делает процедуру болезненной и нередко травматичной, в связи с чем большинство урологов относится к применению этого метода негативно.

При хроническом простатите с нарушениями половой функции, что наблюдается у 75% больных, наряду с психотерапией, назначают и физиотерапевтические процедуры. Так, при ускоренной эякуляции — общие ванны, тепловые процедуры, грязелечение, при снижении эрекции — тонизирующие процедуры: циркулярный душ, углекислые ванны, морские купания (не допуская переохлаждения), электрическое поле УВЧ битемпорально. Одним из мягких, и адекватных психотропных воздействий является воздействие света различной длины волны. Из практической и экспериментальной психологии хорошо известно различное действие цветов на организм от мощного возбуждающего до седативного. Еще в 1910 г. В.М. Бехтерев показал, что различные цветовые оттенки оказывают избирательное действие на корковые и подкорковые структуры и, следовательно, модулируют психо-эмоциональное состояние. Метод хромотерапии также с успехом может быть реализован в комплексном лечении нарушений психической сферы у лиц с хроническом простатитом.

Таким образом, для патогенетического лечения хрнического простатита предложен широкий спектр разнонаправленных методов. Однако многообразие физиотерапевтических процедур не приводит к ожидаемому эффекту — полному излечению больных. Использование одного метода лечения, как правило, оказывается малоэффективным. Больным, страдающим длительно текущим хроническим простатитом необходимо назначение нескольких процедур. Таким больным рекомендуют в течение дня применение 2 — 3 методов физиотерапии, чередующихся друг с другом с определенным временным интервалом. Лечебный процесс удлиняется, становится нагрузочным и утомительным для больного и трудоемким для медперсонала. Все перечисленные причины делают актуальным изыскание новых концептуальных подходов к патогенетической терапии хронического простатита. Одним из перспективных направлений в этой области, на наш взгляд, является изыскание возможностей одновременного комплексного — сочетанного воздействия нескольких факторов физической природы на различные звенья патогенеза хронического простатита.

Особенности психофизиологического статуса больных хроническим простатитом.

Заболевания предстательной железы сопровождаются не только нарушениями половой функции, но вызывают и разнообразные общие психические расстройства. Психопатологическая отягощенность выявляется примерно у 75% пациентов, страдающих хроническим простатитом. У 60,2% больных психопатологическая отягощенность предшествует сексуальному расстройству, а у 17,8% пациентов психоневрологическая симптоматика возникает при длительном и неэффективном лечении основного заболевания и вносит определенную специфику в клинику сексуальных расстройств. В основе лежат страх и тревога по поводу своего состояния, боязнь возможных последствий. Еще в XIX веке отечественные психиатры А.Н. Ковалевский и В.И. Попов ввели понятие «психотравматическая неврастения переболевших». Создается порочный круг: страх больного за определенный орган отражается на функции последнего, а нарастающие функциональные нарушение еще более усиливают страх. К особенностям пациентов с длительно текущим хроническим простатитом относится ипохондрическая готовность и фиксация на малейших неприятных ощущениях в половых органах.

Половые расстройства — снижение либидо (40%), урежение частоты и силы спонтанных эрекций (15%), ослабление адекватных эрекций (30%),- неизбежно приводят к появлению аффективных нарушений. О наличии у больных тревожной депрессии свидетельствуют навязчивые (т.е. доминирующие в сознании и не поддающиеся контролю мысли тревожного содержания о своей «мужской», а значит и человеческой неполноценности, о «неизлечимости недуга» и «бесперспективности лечения», о неминуемой «потере семейного благополучия». Все та же тревога и страх за свое состояние определяют любые поступки и почти каждый шаг пациентов, поведение которых классифицируют, как «уход в болезнь с отрывом от действительности». Для данной категории пациентов характерна тенденция к самодиагностике и самолечению. В клиническую картину тревожной депрессии входят типичные для этих больных расстройства сна и аппетита, отмечаются вегетативные симптомы: повышенное потоотделение, лабильность пульса.

Структура сексуальной патологии у больных хроническим простатитом зависит от многих факторов и характеризуется изолированным повреждением эякуляторной составляющей, что клинически проявляется ускоренным семяизвержением (47%), болезненной эякуляцией (52%), а также сглаженным (с измененной окраской) оргазмом (20%). В основе большинства случаев расстройств лежат изменения психической и нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла.

Наряду с депрессивными и астеноневротическими состояниями к эректильным расстройствам приводит синдром тревожного ожидания неудачи, возникающий после одной или нескольких неудачных попыток коитуса. В клинической картине фобического варианта среди других навязчивых явлений наблюдаются навязчивые сомнения, опасения, страхи, влечения и действия, связанные с сексуальной сферой, такие как необоснованный страх потерпеть неудачу при половом акте (коитофобия), боязнь неотвратимых последствий мастурбации (онанофобия), неизлечимых половых расстройств, венерической болезни и т.д. Почву для психосоматических расстройств копулятивного цикла представляют те «мягкие» депрессии, которые, сопровождаясь тревогой с концентрацией внимания на обычных действиях, реально становятся почвой для психогенных расстройств потенции по типу невроза ожидания.

ХП может выступать в роли предрасполагающего фактора в развитии сексуальных расстройств, провоцирующего («запускающего») и усугубляющего (вторичного по отношению к сексуальному нарушению) фактора. В сексологическом отношении невротические синдромы можно разделить на две группы: с первичным (т.е. непосредственным) поражением сексуальной сферы и с вторичным вовлечением этой сферы в картину невроза. Стержневые синдромы первой группы отмечаются примерно у 23% мужчин, обратившихся за помощью, а синдромы второй группы — у 7% обследованных. Таким образом, первично сексологические синдромы у больных с хроническим простатитом встречаются более чем в 3 раза чаще вторичных.

Асептический хронический простатит чаще имеет психосоматическую базу. Он возникает, как правило, у людей с определенными характерологическими типами и отмечается высокой резистентностью к терапии. Нередко, анализируя преморбидные особенности у пациентов данной группы, можно отметить наличие циклотимии, акцентуации характера, резидуально-органическое поражение ЦНС, постконтузионный синдром, которые в свою очередь могут быть причиной сексуальных расстройств. В анамнезе у этих больных аффективные колебания предшествовали клиническим проявлениям хронический простатит.

В происхождении органных изменений имеют значение многие социально-психологические факторы, вызывающие невротическое состояние, обуславливающие их ведущее значение, что дает основание считать абактериальный простатит, который может оставаться даже после ликвидации бактериального фактора, следствием, исходящим из психосоматических патогенетических условий. В общей характеристике модель патогенеза может быть представлена еще и следующим образом: психотравмирующие факторы (стресс) разной степени выраженности взаимодействуя с присущими конкретному индивидууму преморбидными психосексуальными особенностями вызывает невротическое состояние, которое формирует вегетативный дисбаланс и, как следствие — гемодинамические нарушения в предстательной железе. Расстройства половой функции замыкаются на невротическом «удержании» (фиксации) патофизиологического состояния. В относительной характеристике все составляющие выступают изначально на равных условиях. Со временем формируются органные изменения, развивается иммунный дисбаланс. В итоге, патологический процесс трансформировался на уровень стойких нарушений репродуктивной функции, связанных непосредственно с хроническим простатитом. Недостаточное внимание к особенностям психики больных хроническим простатитом может существенно снизить эффективность лечения.

Длительное течение хронического простатита, подтвержденного объективными данными, неизбежно приводит к появлению, а со временем даже превалированию, психоневрологических симптомов с акцентуацией на нарушении мочеиспускания, половых расстройствах. Особенность локализации патологического процесса и его клинических проявлений, детерминируют ряд нарушений половой сферы преимущественно по психосоматическому принципу. По мнению некоторых авторов до 22% расстройств репродуктивного гомеостаза необходимо отнести к последствию стресса, поскольку признаков, подтверждающих воспалительный процесс в простате нет, а есть ее вовлечение в психосоматическое состояние. Полученные данные убеждают в необходимости более активно выявлять и оценивать изменения психических функций у больных хроническим простатитом.

Своевременная и направленная коррекция психических расстройств при хроническим простатите предупреждает развитие более грубых нарушений психики и позволяет успешнее лечить соматическое страдание. Эректильные нарушения, отмечаемые при хроническом простатите, в большинстве случаев имеют структуру астенического, тревожно-ипохондрического, астеноипохондрического, астенодепрессивного синдромов и состояний. Как правило, данные состояния не требуют специальной коррекции психотропными препаратами. Достаточным бывает проведение разъяснительных бесед в рамках рациональной психотерапии. Мощным психотропным действием обладают и факторы физиотерапевтических процедур.

В комплексном лечении хронического простатита необходимость предусматривать участие специалиста психоневролога возникает лишь в случаях ведения так называемых «трудных» больных. Но и в этих случаях сексуальные расстройства при маскированных депрессиях относительно резистентны к психостимуляторам, терапии мужскими половыми гормонами, и наоборот — ярко прослеживается положительная реакция на физитерапию.

Учитывая выраженность психоэмоциональных расстройств у подавляющего большинства больных хроническим простатитом, нам представляется целесообразным обязательное включение в комплекс основных синдромов хронического простатита (дизурического, болевого, нарушений половой функции) четвертого синдрома, определяющего психоэмоциональное состояние пациента. Исходя из этого, в систему диагностических исследований больных ХП необходимо внести углубленную оценку их психофизиологического статуса. Как показали наши исследования, достоверными прогностическими критериями излечиваемости больных хронического простатита являются динамика регрессии основных синдромов заболевания, а также показателей, характеризующих психофизиологический статус (уровень депрессии, изменения типов отношения к болезни, показателей цветового теста Люшера).

При выявлении в ходе обследования выраженных изменений психофизиологического статуса пациентам назначались антидепрессанты и другие средства медикаментозной коррекции.

Следовательно, диагностика, определение степени выраженности, своевременная коррекция нарушений психологического статуса, в том числе с использованием физических факторов общего и центрально-рефлекторного действия, простейших методов психотерапии, которыми может пользоваться врач общей практики, должны занять свое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий при хроническом простатите.

Нами для этих целей использовалась цветоритмотерапия в составе АПК «Андро-Гин» как фактор центрального действия, а также применение современных, перспективных, физиологических по своей сути, высокоэффективных физических факторов общего действия- гипербарической оксигенации (ГБО) и гипокситерапии в нормобарическом варианте.(НГТ). Нормобарическая гипокситерапия применялась либо в начале основного курса лечения после стихания явлений воспаления в ПЖ, либо в конце курса (при выраженной астенизации больного или длительном анамнезе заболевания) для пролонгирования эффекта лечения и продления периода ремиссии. Гипербарическая оксигенация и нормобарическая гипокситерапия применялись нами как вместе в виде поочередных курсов в конце или в начале основного курса лечения в зависимости от клинической картины заболевания (например, нормобарическая гипокситерапия в начале курса лечения, а гипербарическая оксигенация в конце). Порядок применения этих общефизических методов воздействия на организм зависел от данных исследования объективного, субъективного и психофизиологического статусов пациента. Нормобарическая гипокситерапия и гипербарическая оксигенация использовались в качестве монофактора, т.е. применялся один из этих методов в составе комплексного лечения хронического простатита. Подробнее о механизмах действия, клинических и лабораторных эффектах этих, перспективных со всех точек зрения общефизических факторах, см. ниже, а также в рубрике «ПРЕССА»

При выявлении в ходе обследования выраженных изменений психофизиологического статуса пациентам назначались антидепрессанты.

Гипербарическая оксигенация.

Исследования, посвященные изучению роли свободных радикалов в патогенезе хронического простатита и значению факторов антиоксидантной защиты способствовали повышению интереса к применению гипербарической оксигенации в лечении хронического простатита.

Физиологическая суть метода гипербарической оксигенации (ГБО) заключается в значительном увеличении кислородной емкости жидких сред организма (кровь, лимфа, межтканевая жидкость, цитоплазма и т.п.), позволяющее быстро повысить напряжение кислорода в тканях, страдающих от гипоксии.

Гипербарическая оксигенация обладает следующими лечебными эффектами: антигипоксическим, бактерицидным и бактериостатическим, противоотечным, противовоспалительным, репаративно-регенерационным, детоксикационным, энерготропным. Эти эффекты дают основание для применения гипербарической оксигенации при любых формах хронического простатита, т.к., во-первых, в более ранние сроки наступает нивелирование основных синдромов хронического простатита, а во-вторых сокращаются сроки лечения.

Вопросы выбора режимов гипербарической оксигенации, их использование при различных формах хронического простатита остаются на сегодняшний момент нерешенными и сохраняют свою актуальность.

Гипокситерапия.

В настоящее время в клинической практике все большее применение получает перспективный немедикаментозный метод гипокситерапии, суть которого заключается в дыхании гипоксическими газовыми смесями (ГГС). Метод используется для оздоровления организма путем повышения его физического и интеллектуального потенциала, нормализации эмоционального статуса.

Выделяют три способа создания гипоксической гипоксии: в горах; с помощью высотных барокамер; в нормобарических условиях посредством гипоксических газовых смесей. Нормобарическая гипоксия (НГТ) создается с помощью гипоксикаторов — приборов, позволяющих производить ГГС с содержанием кислорода от 20 до 9%.

Тренирующее дробное действие при дыхании ГГС обеспечивает накопление в органах и тканях полезных для организма изменений. Компенсаторные реакции, способствующие противодействию тканевой гипоксии, в процессе адаптации к этому фактору обеспечивают не только эффективное сохранение постоянства внутренней среды, но и обусловливают функциональное и структурное совершенствование организма здорового и больного человека. Гипокситерапия эффективна уже на ранних этапах медицинской реабилитации больных.

Несмотря на очевидную перспективность использования адаптации к нормобарической гипоксии в целях повышения общей резистентности организма этот способ немедикаментозного воздействия на организм человека в настоящее время не получил достаточного обоснования и апробации, в том числе, и в урологической практике, в частности, при лечении больных хроническим простатитом. Выявленные физиологические механизмы позитивных эффектов адаптации к периодической гипоксии у больных хроническим простатитом, дают основание считать применение гипокситерапии в сочетании с другими физическими факторами высокоэффективным в лечении хронического простатита независимо от его этиопатогенеза.

Диагностика заболевания.

Перед началом лечения наши пациенты проходили комплексное обследование: общеклинические анализы крови и мочи, биохимия крови, кровь на RW, ВИЧ, маркеры гепатита, кровь на церулоплазмин, пальцевое ректальное исследование(DRE) с определением размеров предстательной железы, ее консистенции, наличия или отсутствия болезнености, очагов уплотнения или размягчения, УЗИ мочевого пузыря, ПЖ(в отдельных случаях —ТРУЗИ-через прямую кишку), уродинамические исследования (урофлоуметрия), исследование клеточного состава и бактериологическое исследование отделяемого из уретры (мазок) и секрета предстательной железы (СПЖ), посев мочи или секрета предстательной железы на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам,исследование секрета предстательной железы, соскоба из уретры на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, определение уровня ПСА, если возраст пациента превышал 50 лет, определение индивидуальной реакции больного на прохождение электрических импульсов через мягкие ткани (нормо-, гипо-, гиперергическая реакция).

С учетом использования нами новых и высоко эффективных методов общефизического воздействия в лечении больных ХП проведено в течение последних 3 лет объемное клинико-лабораторное исследование. Объем, характер и результаты диагностических исследований см. в разделе «ПРЕССА» (статьи. Тезисы, публикации).

Лечение. С учетом данных проведенного обследования назначалось лечение больным хроническим простатитом. Пациентам назначали курс консервативной комплексной терапии: антибиотики, противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию простаты, иммуномодуляторы, поливитамины, антиоксиданты, ферментные препараты, физиотерапию. Нами с 1998г. больным с различными видами и формами хронического простатита на фоне перечисленного выше лечения с большой эффективностью проводится терапия на аппаратно-програмном комплексе (АПК) «Андро-Гин».

Принцип действия АПК основан на комплексном воздействии локального магнитного поля, электрической стимуляции органов малого таза с введением контактного ректального электрода, нейростимуляции патогенных зон, низкоинтенсивного лазерного и светодиодного излучения, а также цветоимпульсной терапии.

Процедуры выполнялись ежедневно длительностью 8–22 мин количеством 8–12 сеансов. Выбор параметров каждого из физиотерапевтических факторов, количество сеансов и их продолжительность зависела от тяжести клинических проявлений заболевания, остроты и фазы процесса, длительности течения заболевания, психоэмоционального состояния больного и индивидуальной реакции пациента на прохождение электрических импульсов.

Хорошо известно, что длительно текущий хронический простатит сопровождается многочисленными сопутствующими патологическими изменениями, среди которых ведущее место занимают снижение неспецифической резистентности, иммунный и гормональный дисбаланс, нарушение репродуктивной функции, выраженные изменения психоэмоциональной сферы. Указанные факты заставляют осуществлять поиск новых подходов к патогенетической терапии хронического простатита. Одним из таких перспективных, на наш взгляд, направлений является включение в комплексную терапию хронического простатита физических факторов общего воздействия.

Ряд этих факторов уже нашел применение в урологии, например, лечебная физическая культура, бальнеотерапия, грязелечение, а такие методы как горноклиматическая терапия, барокамерная и нормобарическая гипокситерапия, гипербарическая оксигенация, значительно стимулирующие адаптационный потенциал и повышающие общую резистентность организма, либо вообще не используются, либо находятся на стадии клинической апробации.

В настоящее время в общеклинической практике все большее применение получает перспективный метод гипобарической (ГГТ) или нормобарической гипокситерапии (НГТ), который проводится путем вдыхания газовых смесей (ГГС) с пониженным парциальным давлением кислорода. Гипобарическая гипоксия проводится с использованием барокамер. Нормобарическая гипоксия создается с помощью гипоксикаторов, позволяющих производить гипоксические газовые смеси (ГГС) с содержанием кислорода от 20 до 9%. Физиологическая суть метода — оздоровление организма путем расширения возможностей использования физиологических резервов.

Клинические и лабораторные эффекты применения общих физических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом.

Тренирующее дробное действие при дыхании гипоксической смесью обеспечивает следующие эффекты: «адаптивные органоспецифические изменения»- интенсификация микроциркуляции за счет дополнительной капилляризации органов и тканей путем влияния активного, артериоло-капиллярного, и пассивного, дыхательного, компонентов регуляции системы микроциркуляции, вазодилатации микрососудов (прекапилляров и артериол), перестройка периферической гемодинамики, состоящей в поддержании объемного кровотока в периферических органах на максимально возможном уровне. Кроме этого, важное значение имеют изменения метаболизма клеток, определяющиеся увеличением числа митохондрий и их крипт, повышением активности ферментов анаэробного гликолиза и цикла Кребса, а также ферментов дыхательной цепи. Следствием этих изменений является повышение гипоксической резистентности тканей, органов и адаптационного потенциала организма в целом.

Проведенные исследования показали высокую эффективность включения гипокситерапии (ГТ) в обоих вариантах в комплексное лечение хронического простатита. В нашем исследовании анализ лазерной доплеро-флоуграммы (ЛДФ-граммы), записанной во время гипоксических воздействий на начальных этапах нормоборической гипокситерапии (дыхание ГГС–16–12(% О2)) показал достоверное увеличение микроциркуляторного кровотока, что нашло отражение в повышении интегрального показателя микроциркуляции (ИПМ). Существенный прирост микроциркуляции на начальных этапах нормоборической гипокситерапии является своеобразной «компенсацией», противовесом централизации кровотока. Данная реакция микроциркуляторного кровотока является одним из наиболее важных звеньев экстренных гемодинамических механизмов компенсации гипоксической гипоксии. Основной причиной прироста ИПМ, как правило, является вазодилатация микрососудов (прекапилляров и артериол), а также влияние других действующих факторов во время острой гипоксии.

С целью анализа влияния проведенного лечения на состояние генеративной функции было проведено исследование уровня мужских половых гормонов в крови и спермограмм ряда наших пациентов. Применение нормоборической гипокситерапии позволяет повысить уровень половых гормонов в среднем на 15–20%. Естественным было предположить, что указанные изменения гормонального фона обследованных больных будут сопровождаться направленными изменениями показателей спермограммы. Максимальные позитивные измененияотмечались в отдаленном периоде лечения (через 4 мес после окончания терапии) и проявлялись в увеличении активно подвижных сперматозоидов на 17%. Данные явления оказались характерными как для больных инфекционным ХП, так и для пациентов, страдающих конгестивным ХП. По ряду показателей спермограммы есть основания предположить наличие специфической стимуляции активности сперматозоидов у больных хроническим простатитом при включении в комплекс физиотерапевтических факторов повторяющихся гипоксических воздействий в отдаленном периоде после окончания курса лечения. Полученные данные об оптимизирующем влиянии сочетания физических факторов на фертильность у больных хроническим простатитом, на наш взгляд, связаны с воздействием данных факторов на основные патогенетические пусковые механизмы заболевания, такие как андрогенный дефицит, иммунная гиперреактивность, воспалительные процессы в предстательной железе, состояние антиоксидантной системы и секреторной функции предстательной железы.

Хорошо известен тот факт, что в большинстве случаев ХП сопровождается различными нарушениями психоэмоциональной сферы, в связи с этим нивелирование подобных расстройств является необходимым элементом комплексной терапии хронического простатита.

Методика определения уровня депрессии, по нашему мнению, является одним из методов выбора в комплексной оценке состояния больных хроническим простатитом, а также одним из прогностических критериев излечиваемости.Исходное состояние больных характеризовалось также значительным уровнем депрессии (в среднем около 40 баллов при максимальных 50). Наиболее выраженные результаты по динамике уровня депрессии получены в группе больных с применением гипербарической оксигенации и нормобарической гипокситерапии. У лиц основной группы снижение уровня депрессии на момент окончания лечения было существенно более значительным по сравнению с контрольной группой (в среднем на 11 и 5 баллов, соответственно).

При использовании в составе комплексной терапии хронического простатита нормобарической гипокситерапии выявлены значительные позитивные изменения гемодинамических и гематологических характеристик. (см.статьи, тезисы в разделе «Пресса»)

Особое значение в комплексном лечении больных хроническим простатитом, на наш взгляд, имеет патогенетически обоснованное сочетанное применение в составе комплексного лечения как различных физических факторов местного и центрально-рефлекторного действия, так и их комбинаций с общестимулирующими процедурами (НГТ, ГГТ, ГБО). Нами были проведены исследования, на основании которых разработаны оптимальные схемы подобных комбинаций в зависимости от формы, стадии и тяжести течения хронческого простатита.

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: