uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » О болезнях » Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция

Современное состояние проблемы и лечение

За последние 10 лет проблема эректильной дисфункции (импотенции) или неспособности мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для интроекции и полноценного полового акта, привлекает к себе все большее внимание. Иллюстрацией этого может служить тот факт, что на ежегодном съезде Американской Урологической Ассоциации в 1983 г. по данной теме было 29 сообщений, а в 1994 уже 69. В этом году состоялись два крупных симпозиума под эгидой Европейского Общества по изучению импотенции в Стамбуле и Салониках. Результатом активных научных исследований по проблеме эректильной дисфункции стали поистине революционные открытия в этой области.

В результате этих и других научных достижений практические врачи получили надежные и высокоэффективные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции, что само по себе еще более усилило интерес к проблеме, как с точки зрения специалистов, так и заинтересованных пациентов. Последние, в частности, сегодня уже вправе расчитывать на достаточно высоко гарантированную помощь с быстро наступающим и длительным восстановлением зректильной функции и нормальной половой жизни,

В данном сообщении, мы хотели бы обратить Ваше внимание на те наиболее существенные достижения в урологии, которые позволили перестать считать эректильную дисфункцию труднорешаемой проблемой, и по своей значимости сравнимы, пожалуй, лишь с внедрением ДУВЛ в лечение мочекаменной болезни.

Физиология эрекции и детумесценции 

В настоящее время установлено, что ключевое значение в процессе эрекции и детумесценции имеет функция гладкой мускулатуры кавернозных тел и стенки приносящих артерий и артериол. В отсутствие эрекции полового члена последняя находится в сокращенном состоянии под влиянием симпатических нервов. При наличии сексуальной стимуляции, импульсы, передающиеся предположительно по парасимпатическим нервам, вызывают выделение в нейроэндотелиальных структурах пещеристых тел так называемых нехолинергических и неадренерги-ческих нейромедиаторов эрекции. Исследования последних 5 лет показали наибольшую активность оксида азота в качестве нейротрансмиттера эрекции. Показано, что оксид азота под воздействием нитрик-оксид-синтетазы, активирует гуанилат-циклазу, а также кальций-чувствительные калиевые каналы и Ка/К АТФ-азу, вызывает накопление ЦГМФ и релаксацию гладкой мускулатуры кавернозных тел и приносящих артериол, что в свою очередь вызывает значительное увеличение притока артериальной крови к пещеристым телам. Увеличиваясь в диаметре, пещеристые тела сдавливают венулы и происходит одновременное значительное уменьшение венозного оттока. Работе так называемого веноокклюзивного механизма способствует расположение венул непосредственно под белочной оболочкой, к которой они и прижимаются расширяющимися пещеристыми телами. Именно значительное преобладание притока крови над оттоком приводит к нарастанию внутрикавернозного давления до 100 мм Н& и выше и развитию ригидной эрекции. Детумесценция, наступаующая в результате эякуляции или прекращения сексуальной стимуляции, начинается после активации синаптических структур с последующим выделением в кавернозные тела таких нейромедиаторов, как норадреналин, нейропептид У и эндотелии, вызывающих вновь констрикцию гладкой мускулатуры пещеристых тел и артериол, что лежит в основе процессов противоположных эрекции. Важную интегрирующую роль в осуществлении эректильной функции играет средняя преоптическая зона коры головного мозга. При этом, важнейшими нейротрансмиттерами, определяющими сексуальное поведение, являются допаминоподобные (стимуляция) и серотониноподобные (подавление) субстанции.

Классификация и этиопатогенез 

В соответствии с общепризнанной в настоящее время классификацией эректильной дисфункции, выделяют 7 видов импотенции по этиопатогенетическому принципу.

Психогенная импотенция.

Ведущим патогенетическим звеном психогенной импотенции является снижение чувствительности кавернозной ткани к воздействию нейромедиаторов эрекции в результате прямого ингибирующего влияния коры головного мозга или опосредованного воздействия коры через спинальные центры и увеличение уровния периферических катехоламинов. В основе этих явлений лежат переутомление, депрессия, сексуальные фобии и девиации, религиозные предубеждения, ассоциативные психотравмирующие факторы и др. В последние годы, с развитием методов объективной диагностики эректильной дисфункции, психогенная импотенция в чистом виде диагностируется значительно реже.

Нейрогенная импотенция.

Наступает в результате травм или заболеваний головного или спинного мозга, а также периферических нервов, которые препятствуют прохождению нервных импульсов на кавернозные тела. Наиболее частой причиной нерогенной импотенции является травма спинного мозга (до 75%). Другими ее причинами могут быть ново­образования, цереброваскулярная патология, сирингомиелия, рассеянный склероз, грыжа межпозвоночного диска и т.д.

Артериогенная импотенция.

Возрастная и патоморфологическая динамика атеросклеротического поражения коронарных и пенальных сосудов примерно соответствуют друг другу, что позволяет считать импотенцию болезнью возраста. Другими причинами артериогенной импотенции являются травма, врожденные аномалии, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. При наличии ограниченного артериального притока существенно страдает внутриклеточный метаболизм кавернозной ткани и эндотелия приносящих сосудов, что формирует порочный круг и приводит к часто необратимой дисфункции кавернозной ткани.

Веногенная импотенция

Причины нарушения венокклюзивной функции еще недостаточно ясны, однако уже сейчас известны следующие: эктопический дренаж кавернозных тел через большие подкожные дорзальные вены или увеличенные кавернозные или ножковые вены; кавернозно-спонгиозный шунт; недостаточность белочной оболочки в результате травматического разрыва, болезни Пейрони, первичного или вторичного истончения; функциональной недостаточности кавернозной эректильной ткани в результате недостатка нейротрансмиттеров, психогенного ингибирования, курения, ультраструктурных изменений.

Гормональная импотенция

Ведущей причиной гормональной импотенции является сахарный диабет, приводящий к серьезным структурным изменениям пенальных сосудов и кавернозной ткани.

Известный факт, что нормальный уровень тестостерона в сыворотке крови абсолютно необходим для обеспечения нормальных эрекций, подвергли сомнению, т.к. визуально-стимулированная эрекция не страдает у лиц с гипогонадизмом. В связи с этим, в настоящее время считается, что большее значение имеет степень усвояемости тестостерона, а не его уровень в сыворотке крови. Однако заместительная гормонотерапия для лечения эректильной дисфункции считается показанной у лиц с гипогонадизмом и при мужском климаксе.

Дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность).

Причины кавернозной недостаточности различны. Они приводят к интра- и экстрацеллюлярным изменениям пещеристых тел, их сосудов и нервных окончаний, которые препятствуют нормальномк функционированию эректорного механизма.

Импотенция, вызванная возрастными изменениями, системными
заболеваниями и другими причинами

Важно иметь ввиду, что около 50% пациентов, находящихся на экстракорпоральном диализе, страдают эректильной дисфункцией. При этом, после удачной трансплантации почек, потенция восстанавливается у 75% больных. Расстройства эрекции при простатитах можно связать с иногда вызываемой ими гипотестостеронемией, циркуляторными расстройствами,

опосредованными психогенными факторами (боль при эякуляции, преждевременное семяизвержение, ятрогении), формирующими синдром ожидания неудачи. Похожие явления наблюдаются и у больных бронхиальной астмой, опасающихся приступа одышки при коитусе или у постинфарктных больных, боящихся приступа стенокардии во время секса. Нам, конечно, не хотелось бы полностью отрицать этиологическую роль хронического простатита при некоторых сексуальных расстройствах, однако она в нашей стране, видимо, переоценивается.

Диагностика

Одним из основных вопросов, на который следует ответить в ходе диагностики импотенции, является обратимость страдания и возможность восстановления адекватных эрекций. На него можно ответить, дифференцируя психогенную импотенцию от органической с помощью различных методов. Из них наиболее просты и объективны мониторинг ночных эрекций и интракавернозный инъекционный тест. При подтверждении органической формы эректильной дисфункции проводятся, как правило, более инвазивные исследования, направленные на выявление ее причин.

Хотим обратить внимание коллег на необходимость включения ПСА в спектр лабораторных исследований, особенно у пациентов старше 45 лет, которым назначается тестостерон в виде Андрирола или Сустанона в качестве гормонзаместительной терапии.

Если уважаемых коллег заинтересуют детали тех или иных методов исследования, мы с удовольствием поделимся с Вами.

Лечение

В распоряжении врачей и пациентов сегодня имеется шесть групп методов лечения импотенции. Выбор одного из них или их комбинации определяется результатами диагностики и мнением врача, с одной стороны, и приемлемостью для пациента с другой, какие методы исследования необходимы для обоснования применения того или иного терапевтического подхода. Из этой информации следует, что в наших условиях мы располагаем возможностью использовать практически все из них, исключая, пожалуй, сосудистые операции, в особенности на артериях, которые требуют применения более сложных, инвазивных и дорогих методов диагностики. Поэтому в сегодняшнем докладе мы не будем останаливаться на сосудистой хирургии, тем более, что потребность в ней не превышает 7%, а эффективность далеко не всегда адекватна.

Медикаментозная терапия

К уже ставшей традиционной в настоящее время терапии тестостероном (Андриол) и пресинаптическим альфа–2 адреноболокатором Йохимбином, периодически добавляются и другие медикаменты, которые, однако, не становятся общеупотребимыми. К ним относятся тразодон, метахлорфенилпиперазин, тримипрамин, нитроглицерин в виде мазевых аппликаций, миноксидил также в виде местных аппликаций.

Недостатком медикаментозной терапии является ее низкая эффективность, которая» как правило, не превышает 30%.

Психотерапия.

Эффективна, если к ней правильно установлены показания и она осуществляется профессионально.

Вакуум-эректорная терапия.

Предложена в 1970 г. J. Osbon. Успешность его применения достигает 83%, однако при неправильном подборе больных может не превышать 29%.Осложнения, такие как петехии, боль при половом акте и т.д., встречаются чрезвычайно редко.

Интракавернозная инъекционная фармакотерапия.

Считается одним из выдающихся достижений последнего десятилетия в области лечения эректильной дисфункции.

С тех пор, как Virag (1982) впервые предложил интракавернозные инъекции папаверина для лечения импотенции, для этой цели были использованы фентоламин, простагландин Е1 и некоторые другие. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется простагландин Е1 и его комбинации в связи с удобством, эффективностью и минимальными побочными эффектами. Метод позволяет вести нормальную половую жизнь более чем 80% использующих его пациентов.

Осложнениями данного вида лечения являются приапизм и кавернозный фиброз, которые встречаются значительно реже при применении простагландина Е1. Последний, однако, довольно часто вызывает боль во время инъекции, которая может сниматься интракавернозным введением 7,5% бикарбоната натрия. Данная информация позволяет считать внутрикавернозную фармакотерапию весьма эффективной. Перспективы развития метода видятся в создании безинъекцинного метода интракавернозной подачи медикаментов (транскутанный, имплантационный).

Внутрикавернозное фаллопротезирование.

Первая успешная попытка лечения зректильной дисфункции с помощью фаллопротезирования реберным хрящем была предпринята советским профессором Богоразом в 1936 г. С середины 70-х годов, интракавернозное фаллопротезирование вступило в эру широкого применения для лечении эректильной дисфункции. Развитие технологии привело к созданию совершенных устройств с разными принципами действия.

Надежность этих систем и совершенствование оперативной техники привели к снижению частоты осложнений до 3,5–5%. Положительно отзываются о функции фаллопротезов около 80% пациентов (Mulcahy, 1995). По данным д-ра Malloy (1995), пациенты в 50–80% случаев оставляют через некоторое время вакуум-терапию, самоинъекции сосудистоактивных препаратов и другие методы лечения импотенции,отдавая предпочтение фаллопротезированию. Основной причиной этого является большая «естественность» вызывания эрекции с помощью фаллопротеза по сравнению с другими методами и гарантированность результата.

Несмотря на относительную ясность процессов эрекции и детумесценции, управлять ими полностью с помощью фармакологических средств мы научимся не ранее 2005–2010 года. До этого времени существующие сегодня методы лечения эректильнои дисфункции могут претерпеть лишь незначительные усовершенствования.

Пройти профессиональное обследование и лечение эректильной дисфункции у Главного уролога ФГУ 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Записаться на прием в Москве по телефону 8 (499) 350-17-17, или по электронной почте pacient@uroman.ru 

 

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: