Недержание мочи

Инконтиненция у взрослых (Недержание мочи у взрослых)

Введение.

У людей, никогда не сталкивавшихся с недержанием мочи может по­явиться мысль — о чем здесь можно говорить, и так все понятно. Однако для самих больных эта проблема представляется настолько сложной, что кажется практически неразреши­мой. С одной стороны, недержание мочи является на самом деле далеко не простой проблемой, а с другой — практически всегда можно найти приемлемое для каждого больного решение.

Недержание мочи влияет практически на все стороны жизни больных, существенно ухудшая их социальную, бытовую, профессиональную и семейную адаптацию, то есть то, что принято обозначать термином «качество жизни».

Проблема недержания мочи находится на стыке нескольких областей медицины. Боль­ными занимаются как урологи, так и гинекологи и неврологи. Кроме того, недержание мочи — не самостоятельное заболевание, а проявлением различных патологических про­цессов, подходы к лечению которых существенно различаются.

1.Какосуществляетсянормальноемочеиспускание?

Процесс мочеиспускания представляется естественным и простым. Здоровый человек не задумывается над тем, насколько это сложно и сколько различных систем организма в нем задействовано.

При мочеиспускании происходит выведение из организма жидкости вместе с ненужными продукта­ми обмена веществ. Моча образуется в почках, которые фильтруют жидкость сосудистого русла и «зах­ватывают» эти ненужные вещества. Затем моча посту­пает по мочеточникам в мочевой пузырь.

Именно он является тем центральным органом, от которого в значительной степени зависит нор­мальное мочеиспускание. Вместе с мочеиспуска­тельным каналом мочевой пузырь образует так называемые нижние мочевые пути.

Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения моче­вого пузыря и фазу выделения мочи. В фазе на­полнения мочевой пузырь действует как резервуар и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в со­кращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале и пре­пятствуя истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечно­го слоя мочевого пузыря, и одновременно наступает расслабление сфинктера, уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале. Это обес­печивает достаточно легкое и свободное мочеиспускание, которое может быть произвольно начато и также произвольно прервано.

Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головно­го и спинного мозга. У человека имеется несколько отделов нервной системы, играющих веду­щую роль в регуляции мочеиспускания — так называемые центры мочеиспускания.

Обычно здоровый человек мочится пять-шесть раз в сутки. Ночью не долж­но возникать позывов на мочеиспускание. Почему днем человек мочится, а ночью нет? Ночью почки образуют меньшее количество мочи, чем днем, выделяется больше гор монов, уменьшающих выделение жидкости через почки. Если у человека возникают ночные позывы на мочеиспускание, то это можно рассматривать как отклонение от нормы. У мужчин ночное мочеиспускание чаще всего связано с заболеваниями предстательной железы.

2. Что такое недержание мочи

Недержанием мочи называется состояние, при ко­тором происходит непроизвольное подтекание мочи.

Причины недержания мочи и лежащие в их основе забо­левания могут быть самыми разными, однако основное проявление будет единым — недержание мочи. Су­ществует несколько типов недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи — непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других фи­зических действиях, приводящих к повышению внутри-брюшного и, следовательно, внутрипузырного давления. Характерной особенностью стрессового недержания мочи является отсутствие позыва на мочеиспуска­ние.

Ургентное недержание мочи характеризуется непроизвольным подтеканием мочи, связанным с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание. Такой позыв называют «повелительным» или «императивным». Больные жалуются, что не успева­ют добежать до туалета при возникновении позыва. Иногда подтекание мочи происходит практически внезапно, с очень коротким или даже отсутствием предшествующего позыва.

Наличие у одного и того же больного нескольких типов недержания мочи обозначают термином смешанное недержание мочи. Чаще всего врачи сталкиваются с сочетанием симптомов стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста. При этом больные жалуются на подтекание мочи, которо­му либо предшествует неудержимый позыв на мочеиспускание, либо недержа­ние происходит в отсутствие позыва на фоне значительной физической нагрузки.

Клинические симптомы.

Редкой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых муж­чин с заболеваниями предстательной железы, является недержание переполнения. Оно связано с сверхнаполнением и сверхрастяжением мочевого пузыря чаще всего из-за на­рушения оттока мочи.

3. Частота недержания мочи

Частота недержания мочи чрезвычайно высока. Она существенно различается у женщин и мужчин, а также в большой степени зависит от возраста.

При опросе взрослых мужчин старше 18 лет 5% из них (то есть практически каждый двадцатый) указывали, что на каком-то этапе своей взрослой жизни они отмечали у себя признаки недержания мочи.

При исследовании частоты недержания мочи среди женщин указанная величина дос­тигала 30%, то есть каждая третья женщина сталкивалась с проблемами удержания мочи.

Еще большая распространенность недержания мочи среди пожилых старше 60 лет, у которых эта величина достигает 35–40%.

В то же время было отмечено, что больше половины больных не обращались за меди­цинской помощью и пи разу не советовались со врачами по поводу своих проблем. Мно­гие пациенты при этом десятилетиями страдали от невозможности в полной мере конт­ролировать процесс мочеиспускания.

Мы акцентируем ваше внимание на том, что людей, подобно вам страдаю­щих от недержания мочи, очень много, и никакого стыда или каких-то других психологических проблем не должно быть.

Наиболее частой формой недержания мочи являются стрессовое — примерно 40–50% и ургентное — около 40%. На все остальные формы недержания мочи приходится, соответственно, приблизительно 10% от общего числа больных.

4. Причины развития недержания мочи

4.1. Стрессовое недержание мочи

Ослабление мышц тазового дна является основной причиной развития стрес­сового недержания мочи у женщин. Функция тазового дна может нарушаться вследствие одной или сочетания нескольких причин: ослабления тазовых мышц, повреждения со­единительно-тканных структур тазового дна, нарушения координации различных мышеч­ных групп.

У здоровых людей любые значимые физические нагрузки, например, подъем тяжести, бег, кашель, могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, повышенное давле­ние передается на мочевой пузырь и приводит к повышению внутрипузырного давления. Давление в мочеиспускательном канале значительно превышает внутрипузырное давле­ние и моча удерживается в мочевом пузыре.

При резких и сильных подъемах внутрибрюшного давления, например, при очень силь­ном кашле, мышечные элементы тазового дна могут рефлекторно сокращаться, тем самым еще дополнительно увеличивая давление в мочеиспускательном канале. Именно этот ак­тивный механизм удержания является ведущим у здоровых. Снижение тонуса тазового дна приводит к опуще­нию тазовых органов: матки, влагалища, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки. При повыше­нии внутрибрюшного давления внутрипузырное давление будет повышаться в большей степени, и может превысить давление в мочеиспускательном канале. Это обстоятельство является причиной истечения мочи из мочевого пузыря, то есть стрессового недержания мочи.

У женщин со стрессовым недержанием мочи содер­жание коллагена в тазовых связках и в коже на 40% меньше, чем у здоровых женщин такого же возраста. След­ствием уменьшения количества коллагена является ослабление тазового дна и возникновение опущения тазовых органов. Низкое содержание кол­лагена может быть врожденной, индивидуальной особенностью организма..Поэтому не­держание мочи может развиваться у молодых нерожавших женщин, у которых все другие причины ослабления тазового дна практически исключены.’

Другим объяснением нарушений коллагенового баланса могут быть гормональные изменения, наблюдаемые у женщин в менопаузе. Некоторые исследователи большое значение придают недостатку в организме витамина С (аскорбиновой кислоты). Это приводит к снижению прочности любых структур, в состав которых входит коллаген. Установлено, что курение приводит к снижению содержания в организме вита­мина С. Этот факт может объяснить большую частоту стрессового недержания мочи у курящих женщин по сравнению с некурящими соответствующего возраста.

Одной из причин недержания может быть непосредственное повреждение струк­туры сфинктера. Чаще наружный сфинктер повреждается при тяжелых сочетанных травмах, сопровождающихся переломами тазовых костей. У мужчин повреждение наруж­ного сфинктера может произойти во время операций на предстательной железе, напри­мер, по поводу доброкачественной гиперплазии (аденомы) простаты. К недостаточности сфинктера могут привести травмы спинного мозга.

4.2. Ургентное недержание мочи

Состояние, лежащее в основе ургентного недержания мочи, называется гиперактив­ность (повышенная активность) мочевого пузыря.

До 2–3 летнего возраста гиперактивность является физиологической. Постепенно у детей начинают появляться признаки контроля за мочеиспусканием. Сначала прекращается непроизвольное мочеиспускание днем, не­сколько позднее — ночью. У более старших детей процесс мочеиспускания аналогичен таковому у взрослых. Проявлением нарушения регуляции мочевого пузыря у детей является энурез.

Частота гиперактивности мочевого пу­зыря у взрослых достаточно велика и достигает 10–15%. Не у всех больных гиперактивность на­столько выражена, что приводит у ургентному не­держанию мочи. Распространенность этой формы недержания мочи повышается с возрастом. Во всех возрастных группах ургентное недержание чаще наблюдается у женщин.

Ургентное недержание мочи может провоцироваться какими-либо внешними фак­торами. Чаще всего в качестве провоцирующих раздражителей выступают звук падающей струи воды, мытье рук, посуды, прием алкогольных напитков, нервное возбуждение, ка­шель. Большинство больных отмечают большую частоту эпизодов неудержания мочи в холодное время года. Некоторые пациенты отмечают появление неудержимого позыва на мочеиспускание во время выхода на улицу, то есть с-тепла на холод.

В нашей практике были отмечены случаи необычных факторов, провоцирующих не­удержание мочи — подъем на лифте, скрип двери и так далее.

4.3- Недержание переполнения

У мужчин недержание переполнения чаще всего вызывается нарушением оттока мочи вследствие доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, реже рака простаты и сужения мочеиспускательного канала.

4.4. Временное (транзиторное) недержание

В некоторых случаях эпизоды недержания мочи могут быть связаны с раз­личными внешними факторами и исчезать после прекращения их влияния.

У пожилых пациентов и больных с нарушением подвижности инфекционно-вопалительные заболевания мочевого пузыря, в частности, острый цистит, вызываю­щие сильные позывы на мочеиспускание, могут приводить к неудержанию мочи.

У пожилых женщин подтекание мочи может быть связано с воспалением мочеис­пускательного канала или воспалением влагалища. Эти состояния сопровождаются учащением мочеиспускания, наличием императивных позывов, жжением при мочеиспус­кании и, иногда, недержанием мочи.

В некоторых случаях неудержание мочи наблюдается у больных с нарушением фун­кции кишечника, у которых имеется склонность к запорам.

Нередки случаи неудержания мочи у людей в состоянии сильного алкогольного опьяне­ния. Причиной этого является существенное снижение чувствительности мочевого пузыря.

5. Основные принципы лечения больных с недержанием мочи

В настоящее время имеется три основных методы лечения недержания мочи: немедикаментозный, медикаментозный и хирургический.

Дня каждого из них есть определенные показания, и выбор оптимального подхода к лечению конкретного больного с недержанием мочи производит врач после тщательного обследования пациента. Хирургическое лечение применяется только при безуспешности консервативной терапии.

6. Немедикаментозное лечение недержания мочи

К немедикаментозному лечению недержания мочи относятся проведение трениров­ки мочевого пузыря, выполнение упражнений для тазовых мышц.

6.1. Тренировка мочевого пузыря

Методика тренировки мочевого пузыря вклю­чает три основных компонента: обучение, созда­ние плана мочеиспусканий и его выполнение.

Основной смысл тренировки заключается в соблю­дении больным заранее установленного и согласо­ванного с врачом плана мочеиспусканий, то есть па­циент должен мочиться через определенные интервалы времени. У пациентов в течение нескольких лет заболе­вания формируется своеобразный стереотип мочеиспус­кания, заключающийся в стремлении опорожнить моче­вой пузырь при возникновении даже незначительного по­зыва. Это стремление обусловлено страхом перед возмож­ным неудержанием мочи, которое может произойти в не­подходящей обстановке.

Программа тренировки мочевого пузыря на­правлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями. При этом больной дол­жен стараться мочиться не когда возникает по­зыв на мочеиспускание, а в соответствии со сво­им индивидуальным планом на день. Дня этого паци­енты должны сдерживать возникающие позывы на моче­испускание посредством сильного сокращения анально­го сфинктера.

Лечение по программе тренировки мочевого пузыря обычно продолжается несколько месяцев. Рекомендуется повышать интервал между мочеиспускания­ми на полчаса каждые 2–3 недели до достижения периода времени в 3–3,5 часа.

Тренировка мочевого пузыря чаще всего проводится в сочетании с медика­ментозным лечением. Ко времени окончания курса медикаментозной терапии, обычно продолжающейся 3 месяца, должен быть сформирован новый психоло­гический стереотип мочеиспусканий. Прекращение приема препаратов вслед­ствие этого не должно приводить к возобновлению учащения мочеиспускания и недержанию мочи.

Тренировка мочевого пузыря назначается всем больным с расстройствами моче­испускания.

У больных с тяжелыми интеллектуальными нарушениями и отсутствием конт­роля за нижними мочевыми путями и недержанием мочи рекомендуется использовать спе­циально адаптированную методику «мочеиспускания по подсказке». Она состоит из трех основных этапов:

На первом этапе необходимо научить умственно отсталого больного отмечать состо­яния, когда он мокрый из-за мочеиспускания в постель, а когда сухой.

При успешном выполнении целей первого этапа можно приступать ко второму этапу лечения. Важнейшей задачей при этом является научить больного воспринимать позыв на мочеиспускание и давать знать об этом окружающим.

Целью третьего этапа тренировки является достижение больным полного контроля над мочеиспусканием.

Отмечено, что весьма эффективно при проведении лечения такой категории больных поощрять их каким-либо образом на каждом этапе лечения.

6.2. Упражнения для тазовых мышц

История использования упражнений для мышц тазового дна для лечения недержания мочи имеет давнюю историю. Впервые научное обоснование этому методу дал в 1948 году известный американский врач-гинеколог Арнольд Кегель. После его работ упражнения для тазовых мышц получили широкое распространение при лечении недержания мочи, а сами такие упражнения стали иногда называть методом лечения по Кегелю.

Чем раньше будет начато лечение, тем лучшие результаты будут достигну­ты. В последние годы упражнения для тазовых мышц достаточно широко при­меняются в целях профилактики недержания мочи, еще до возникновения пер­вых симптомов.

Женщины должны научиться изолированно сокращать мышцы промежности, сжима влагалища и поднимая задний проход в течение 15–20 секунд. Необходимо стараться на­учиться сокращать мышцы наружного уретрального сфинктера, например, стараясь во время обычного мочеиспускания прервать струю мочи.

В последующем нужно добиться того, чтобы мышцы тазового дна рефлек-торно сокращались при любых повышениях внутрибрюшного давления, напри­мер, при кашле, какой-либо физической нагрузке и так далее.

В течение дня больным необходимо проводить 5 сеансов упражнений для тазовых мышц. За каждый сеанс необходимо выполнить по крайней мере по 15–20 сокращений каждого типа — медленных и быстрых. Мы рекомендуем чередовать эти сокращения, то есть выполнять их по очереди в течении одного сеанса. После тони­ческого сокращения в течение 1 5 секунд и небольшого периода отдыха (до 5 секунд) про­изводится сильное быстрое кратковременное сокращение, после которого время отдыха мож­но увеличить до 1 0 секунд. Таким образом, количество подобных циклов за один сеанс должно быть около 15–20.

Начинать упражнения лучше всего в положении сидя. Основное значения для достижения положительных результатов лечения является регулярность тренировок, без каких-либо перерывов. Обычно через месяц после начала занятий в упражнения можно выполнять в положении стоя, а затем при ходьбе,

Первые результаты лечения, при условии регулярном выполнении упражне­ний и правильности их выполнения, наблюдаются через 2–3 недели после его начала. Наиболее частыми первоначальными положительными изменениями являются исчезновение подтекание мочи при небольших физических нагрузках, особенно в пер­вой половине дня.

Продолжительность лечения больных по данной методике не может быть заранее определена. Тренировки необходимо проводить до тех пор, пока не толь­ко прекратиться недержание мочи, но и сформируется способность тазовых мышц к рефлекторному сокращению в ответ на повышение внутрибрюшного давления.

7. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение применяется при всех формах недержания мочи, однако наибольшая эффек­тивность отмечается у больных с ургентным недержанием.

Задачами медикаментозного лечения у таких па­циентов являются снижение сократительной активности мочевого пузыря и увеличение его функциональ­ной емкости.

Клинически это должно выражаться в урежении мочеиспусканий, уменьше­нии интенсивности позывов и исчезновении неудержания мочи.

Препаратами, рекомендуемыми для лечения ургентного недержания мочи в качестве «первой линии» терапии, являются спазмолитические препараты и антидепрессанты.

Одним из наиболее эффективных препаратов является дриптан. Его эффект обусловлен прямым расслабляющим действием на мышцу мочевого пузыря, кроме того, дриптан прерывает раздражающие нерегулярные импульсы со стороны цен­тральной нервной системы.

Под действием дриптана мочевой пузырь «успокаивается», «расслабляется», увеличивается его объем, он начинает накапливать мочу, благодаря чему исче­зают настоятельные позывы. Вы будете реже ходить в туалет.

Дриптан после принятия необходимой дозы на­чинает действовать в течение 30 минут –1 часа. Исчезновение или ослабление болезненных симпто­мов наступает через 1 месяц от начала лечения.

Зля каждого из вас необходим индивидуаль­ный подбор дозы дриптана. Для одних это будет 1 / 2 таблетки 1–2 раза в день, для других немного больше. Б каждом конкретном случае эффективную дозировку подбирает только врач. Не пытайтесь принимать дрип­тан самостоятельно.

Продолжительность одного курса лечения больных с ургентным недержанием мочи обычно не превышает 3 месяцев.

После окончания лечения его эффект обычно со­храняется несколько месяцев, реже дольше. При недостаточной эффективности первого курса лечения или развития возобновления недержания возможно проведение еще одного или нескольких повторных курсов терапии.

8. Хирургическое печение

Хотя у большинства больных с недержанием мочи достигаются хорошие результаты при применение консервативных методов лечения, некоторым из них приходиться при­менять хирургические методы. Выбор метода операции определяется формой недержа­ния мочи и эффективностью предшествующего нехирургического лечения. Чаще всего оперативное лечение применяется у больных с стрессовым недержанием мочи и недер­жанием переполнения, реже — при ургентной форме недержания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К недержанию мочи необходимо относиться так же, как к любым другим заболеваниям. В нем нет ничего предосудительного или постыдного. Его причи­нами являются известные отклонения в структуре и функции некоторых сис­тем организма, которые могут эффективно устраняться различными мето­дами лечения.

Недержание мочи у пожилых не должно рассматриваться как естествен­ное проявление старения организма. Независимо от возраста больного, всегда можно найти приемлемое решение в каждом конкретном случае.

Необходимо учитывать, что эффективность лечения во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Чем раньше начать ле­чения, тем лучших результатов можно добиться.

ПАМЯТКАбольным, проходящим лечение по методике тренировки мочевого пузыря.

Задачей программы тренировки мочевого пузыря является помощь Вам в устранении расстройств мочеиспускания и недержания мочи. Вы достигнете этих целей, если будете мочиться согласно специального режима.

В начале лечения интервал времени между мочеиспусканиями будет короткий. Затем он будет постепенно удлиняться в процессе лечения и в конце концов должен достигнуть нормальной продолжительности.

Во время лечения по данной методике чрезвычайно важно в точности следовать описанному ниже плану. Успех лечения полностью зависит от правильности и последовательности выполнения режима мочеиспускания.

План тренировки мочевого пузыря:

Лечение начинается с завтрашнего утра

Выполняйте составленный Вами и согласованный с врачом план мочеиспускания. Пла­ирование мочеиспускания на сутки начинается с 6–7 часов (время пробуждения) и заканчивается в 22–23 часа (время отхода ко сну).

Вашей задачей является полностью опорожнять мочевой пузырь каждые ча­-
сов в течение суток за исключения времени сна.

Режим мочеиспускания необходимо соблюдать каждый день с утра до вече­ра без каких-либо перерывов.

Если Вы чувствуете позыв на мочеиспускание, пытайтесь сдерживать его до наступления запланированного для очередного мочеиспускания времени. В том случае, если Вам не удалось удержаться от мочеиспускания и Вы нарушили ре­жим, старайтесь, чтобы следующее мочеиспускание пришлось на запланированное ранее время, даже если до него осталось всего несколько минут. Успех лечения зависит от правильности выполнения вашего плана мочеиспускания. Даже если Вы не ощущаете чувства позыва в запланированное время, все равно Вам следует попытаться помочиться.

Обратите особое внимание на то, что количество мочи в мочевом пузыре и объем мочеиспускания при этом не играет большой роли, гораздо важнее именно сам факт мочеиспускания.

Весь период лечения заполняйте дневник мочеиспускания и отмечайте его соответ­ствие плану мочеиспусканий.

Даже при наличии одного или нескольких внеплановых мочеиспусканий за сутки не отказывайтесь от его соблюдения в дальнейшем.

В первый месяц лечения необходимо еженедельно консультироваться с ле­чащим вас врачом. Если вам удается без труда соблюдать установленный план, ин­тервал между мочеиспусканиями может быть увеличен на 30 минут. В том случае, если контроль мочевого пузыря затруднен, то установленный ранее интервал остается пре­жним или уменьшается.