uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » О болезнях » Бесплодие » Лечение бесплодия

Лечение бесплодия

Лечение любого вида мужского бесплодия представляет собой сложную задачу ввиду многофакторности воздействия, потенцированности действия различных факторов, зачастую неустановленной длительности воздейст­вия, либо невнимательности самого пациента к начальным проявлениям патологического процесса, либо вынужденного пребывания в условиях действия вредного фактора, либо пристрастия к вредной привычке. Все эти и другие условия определяют трудности корректировки, в первую оче­редь секреторного бесплодия.

Лечение мужского бесплодия.

Лечение любого вида мужского бесплодия представляет собой сложную задачу ввиду многофакторности воздействия, потенцированности действия различных факторов, зачастую неустановленной длительности воздейст­вия, либо невнимательности самого пациента к начальным проявлениям патологического процесса, либо вынужденного пребывания в условиях действия вредного фактора, либо пристрастия к вредной привычке. Все эти и другие условия определяют трудности корректировки, в первую оче­редь секреторного бесплодия.

Тем не менее любое лечение должно начинаться с общих организаци­онных и лечебных мероприятий, направленных на устранение выявлен­ных причин нарушения сперматогенеза: прекращение контакта с вредным профессиональным фактором, изменение условий труда, отмена медика­ментозных препаратов, влияющих на половую функцию, санация инфи­цированных очагов, отказ от вредных привычек. В ряде случаев выполне­ние даже таких условий позволяет восстанавливать нормальный уровень сперматогенеза. При выявлении изменений в спермограмме, когда воспа­лительный процесс в репродуктивной системе сочетается с варикоцеле или другими состояниями, вначале проводится противовоспалительная терапия до получения положительного результата. Лечению антибактери­альными препаратами должна предшествовать идентификация вида ин­фекционного агента: посев спермы или секрета предстательной железы, использование ДНК-диагностики с целью выявления внутриклеточной инфекции: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, герпес, цитомегаловирус. Антибактериальное лечение обязательно назначается обоим супругам или половым партнерам, даже при выявлении инфекции только у одного из них, учитывая возможность реинфекции при последующих половых кон­тактах. При приеме антибиотиков супругам или партнерам необходимо отказаться от половых сношений либо использовать презерватив. Продол­жительность медикаментозной терапии обязательно должна корригиро­ваться с учетом длительности процесса сперматогенеза. Контроль по окончании лечения должен быть проведен не ранее чем через 8–10 нед после завершения курса лечения.

Другие виды секреторного бесплодия требуют соответствующей кор­рекции. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят замес­тительную терапию аналогами ЛГ (профази, хорионический или менопаузальный гонадотропин, хориогонин) или/и ФСГ (пергонал, неопергонал). В зависимости от дефицита того или иного гонадотропина прово­дится моно- или комбинированная терапия указанными препаратами 3 раза в неделю, курсами по 2 мес, с интервалами между ними 1–2 мес. Доза разовой инъекции подбирается индивидуально. Хороший результат достигается при использовании аналогов ЛГ и ФСГ методом пульс-тера­пии (с учетом суточных колебаний гонадотропинов). При гипотиреозе проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, а при тире­отоксикозе — в зависимости от причин оперативное или фармакологичес­кое лечение. Адреногенитальный синдром требует применения глюкокор-тикоидных гормонов в сочетании с минералокортикоидами для угнетения повышенной продукции надпочечниковых андрогенов. При выявлении пролактиномы показано оперативное или лучевое лечение. Идиопатическая гиперпролактинемия легко поддается фармакологической коррекции парлоделом или бромкриптином. Лечение проводится в течение 4–6 мес, при суточной дозе 2,5–5,0 мг, под контролем уровня пролактина в крови.

К настоящему времени прочно утвердилось мнение о раннем низведе­нии яичка при наличии крипторхизма, т.е. практически при его выявле­нии. Перспективным сроком оперативного лечения является возраст до 3 лет. Низведение яичка или яичек в более позднем возрасте не гарантирует от нарушений сперматогенеза.

Водянка оболочек яичка устраняется общепринятыми в хирургической практике методами.

Лечение варикоцеле преследует в первую очередь прерывание ретро­градного кровотока по яичковои вене для восстановления нормальных ге-модинамических условий в яичке. Общепринятым методом считается операция по Иваниссевичу. Хороший клинический эффект может быть достигнут рентгеноэндоваскулярной окклюзией яичковои вены путем введения в нее склерозирующих веществ или электроокклюзии вены током высокой частоты. У пациентов с двусторонним варикоцеле необхо­дима двусторонняя перевязка или окклюзия яичковых вен. Следует отме­тить, что использование склеротерапии снижает процент рецидива вари­коцеле до 3%.

Устранение только внешних причин, приводящих к субфертильности или инфертильности, конечно, не дает нужного эффекта без хорошо под­готовленной и длительной корригирующей терапии. С целью активации и восстановления сперматогенеза требуется индивидуально подобранная стимулирующая терапия. Ориентиром при этом служит степень подавле­ния сперматогенеза. Используют препараты, способные повышать секре­торную активность гипофиза: антиэстрогены — тамоксифен, кломифен-цитрат, зитозониум. Их применение возможно только у пациентов с по­ложительными результатами теста с кломифенцитратом (повышение уровня ЛГ и тестостерона в крови после применения кломифенцитрата в течение 7 дней). Лечебная суточная доза кломифенцитрата — 25 мг, та-моксифена — 20 мг. При удовлетворительном гормональном ответе курс лечения должен продолжаться до 6 мес. Получение положительных изме­нений в эякуляте требует более продолжительного назначения этих пре­паратов, до 12 мес. Появление признаков гинекомастии при этом виде ле­чения должно служить основанием к снижению дозы препаратов или их отмене. В качестве дополнительной стимуляции сперматогенеза у пациен­тов с нормальным содержанием в крови ЛГ возможно применение хорио-нического гонадотропина, обладающего способностью активизировать секреторную активность клеток Лейдига в яичках. Стандартная доза пре­парата 1500 ЕД, назначается он 3 раза в неделю в течение 2 мес. Более длительное применение может осложниться образованием антител и по­давлением гонадотропной функции гипофиза.

Поскольку наиболее частым следствием секреторного бесплодия явля­ется олигозооспермия, то в этом случае, помимо упомянутых антиэстро­генов, применяют андрогены, гонадотропины. Для достижения «реба-унд»-эффекта (накопительного эффекта) возможно использование тестос-терона-пропионата в дозе 25–30 мг 2–3 раза в неделю внутримышечно в течение 6 нед или «сустанон–250» также внутримышечно 2 раза в месяц, на курс 2–5 инъекций. Лечение олигозооспермии с концентрацией спер­матозоидов менее 5 млн/мл малоперспективно. Тератозооспермия — на­рушение морфогенеза сперматозоидов — представляет серьезную задачу в лечении бесплодия из-за невыясненности причин появления патоспермии. Поэтому отсутствует специфическая медикаментозная терапия, но вместе с тем можно видеть улучшение этого параметра эякулята после оперативной коррекции по поводу варикоцеле, что свидетельствует об оп­ределенных локальных факторах тестикуляркого или эпидидимального происхождения.

Астенозооспермия, как следствие генетически обусловленной патоло­гии, лечению не поддается. В тех случаях, когда снижение подвижности сперматозоидов является результатом воздействия на организм некоторых токсических факторов (никотин, химические вещества, лекарственные препараты и др.) или нарушения кровотока в яичке при варикоцеле, гид-роцеле, то устранение неблагоприятных воздействий способствует улуч­шению подвижности сперматозоидов. В лечении астенозооспермии можно рекомендовать витамины А, В, С, Е, препараты, влияющие на улучшение регионального кровотока в яичке: трентал, андекалин. Обяза­тельным условием служит регулярный анализ спермограммы с интерва­лом в 2–3 мес.

Тотальная некрозооспермия обычно обусловлена врожденной патоло­гией и лечению не поддается.

Второй по распространенности формой мужского бесплодия является экскреторная, или обтурационная, форма.

В генезе этой формы лежит непроходимость семявыносящих путей от выносящих канальцев яичка до семявыбрасывающего протока семенного бугорка.

Различные виды обструкции на тестикулярном уровне встречаются с различной частотой: агенезия придатка яичка составляет 13%, блок на уровне головки придатка — 29%, блок на уровне хвоста придатка — 19%, блок на уровне семявыносящего протока — 11%, отсутствие протока би­латеральное — 18%, унилатеральное — 5%, непроходимость семявынося­щего канала — 4%.

Этиология рассмотренных нарушений самая различная: врожденная, посттравматическая, неопластическая, постинфекционная, ятрогенная, вследствие прошивания или частичного иссечения семявыносящих путей при грыжесечении, иссечении оболочек яичек, операции на мочевом пу­зыре, дистальных отделах мочеточников, уретре, прямой кишке и др. Воз­можными причинами могут являться кисты или опухоли придатков яичек, сдавливающие их проток. Диагностика обтурации основывается на выявлении причины, вызывающей непроходимость семявыносящих путей, характера перенесенных воспалительных заболеваний органов реп­родуктивной системы, оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений. Поэтому при осмотре обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов на мошонке, в паховых областях, над лоном. При обследовании половых органов особое внимание уделяют исследова­нию придатков яичек. Выполняется последовательная пальпация головки, тела и хвоста придатка. При этом возможно определение вместо всего придатка или его части лишь тяжа или дефекта, что соответствует аплазии этой части придатка. Прощупывание плотного, как правило, округлого образования в области головки придатка характерно для кисты. Уплотне­ние и утолщение хвоста придатка свидетельствует о перенесенном эпиди-димите. Плотная, растянутая головка указывает на наличие обструкции придатка в области тела или хвоста. Столь же тщательной пальпации подвергают семявыносящие протоки от хвоста придатков до наружных пахо­вых колец. При этом определяют их толщину, консистенцию, наличие де­формаций. При аплазии семявыносящих протоков в их проекции можно прощупать плотные тяжи. Обструкция семявыносящих протоков в пахо­вом канале или забрюшинном пространстве сопровождается их утолще­нием в мошоночном отделе. При обтурации на уровне семявыносящих протоков пальпаторно при пальцевом ректальном исследовании можно определить увеличение семенных пузырьков.

При обтурационном бесплодии объем яичек обычно соответствует нормальным показателям и при этом они нередко имеют шютноэластич-ную консистенцию. Двусторонняя обструкция семявыносящих путей со­провождается аспермией. Односторонняя обструкция может вызывать различную степень выраженности олиго- или астенозооспермии. Для дву­сторонней непроходимости на уровне семявыносящих протоков характер­но отсутствие в эякуляте фруктозы, что связано с задержкой выброса ее из семенных пузырьков.

Изучение содержания гонадотропинов или андрогенов в периферичес­кой крови при различных обтурациях не обнаруживает существенных от­клонений.

УЗИ органов репродуктивной системы позволяет выявлять новообра­зования в области яичка, придатка или семенного пузырька. Повторные регулярные исследования могут уточнить предварительный диагноз: киста, сперматоцеле или опухоль. Вопрос о необходимости проведения генитографии — рентгеноконтрастного исследования семявыносящих путей — — в связи с высоким риском возможности образования новых участков обструкции решается индивидуально и чаще всего в ходе опера­тивного вмешательства. Показания к дооперационному применению этой процедуры в последнее время значительно ограничены.

Окончательный диагноз обструктивной формы может быть поставлен только при оперативной ревизии органов мошонки. Доказательства об­струкции:

• наличие расширенного единого протока придатка яичка, просвечива­
ющего через серозную оболочку придатка;

• отсутствие поступления красителя при пункции семявыносящих
путей в восходящем направлении вплоть до уретры и мочевого пузы­
ря, что подтверждается отсутствием окрашивания мочи и может быть
подтверждено интраоперационной генитографией;

• анатомический дефект или полное отсутствие придатка яичка или се-
мявыносящего протока;

• сохранение сперматогенеза, по данным биопсии яичка, иногда до зре­
лых форм.

Возможность оперативного восстановления проходимости семявыно­сящих путей ограничивается протяженностью дефекта семявыносящего протока (до 5 см), а также его локализацией (рис. 33.1).

При наличии непроходимости единого протока выполняют анастомоз между семявыносящим протоком и придатком яичка — вазоэпидидимо-анастомоз. Чем ближе к хвосту придатка наложен анастомоз, тем более ве­роятен успех операции (рис. 33.2). При непроходимости семявыносящего протока на большом протяжении после резекции обструктивного участка формируют анастомоз между проходимыми концами — вазо-вазоанастомоз. Схема операций показана на рис. 33.2, 33.3. Опыт выполнения реконструктивных операций на семявыносящих путях показал преимущест­во микрохирургической техники с использованием атравматических игл, отказ от применения при этом временных эндопротезов. В послеопераци­онном периоде показана стимулирующая терапия гонадотропинами, осно­ванная на методиках лечения секреторного бесплодия. Поскольку механи­ческое воссоздание анатомической проходимости семявыносящих путей в настоящее время не представляет технических трудностей, то восстановле­ние сперматогенеза до нормального уровня составляет наиболее трудную задачу для клинициста. В среднем результативность лечения обтурационных форм бесплодия при сохранен­ном сперматогенезе достигает 40— 60%, при том, что общий эффект успешного лечения мужского бес­плодия составляет 25–30%. Безус­пешность нескольких курсов стиму­ляции сперматогенеза неизбежно вызывает у супружеской пары поис­ки выхода из тупика. И в этой си­туации врач должен убедительно и в известной мере настойчиво реко­мендовать супругам проведение до­норской инсеминации. На этой стадии должен быть привлечен сексопато­лог. В то же время в случае даже тяжелой олигозооспермии современные возможности репродукции позволяют использовать и это малое число спер­матозоидов для экстракорпорального оплодотворения.

Не меньшую трудность для коррекции нарушения сперматогенеза представляет иммунологическая форма бесплодия.

Как правило, она возникает в результате повреждения гематотестику-лярного барьера. Причинами такого повреждения могут быть: травма ткани яичка — механическая, хирургическая; воспалительные заболева­ния органов репродуктивной системы; нарушение проходимости семявыносящих путей. Не исключена возможность появления аутоиммунного бесплодия при поздно выявленном крипторхизме. Диагноз иммунной формы ставится в случае обнаружения в эякуляте агглютинации сперма­тозоидов, нарушения их подвижности, но более показательным для его подтверждения является обнаружение антиспермадьных антител. Эти антитела связываются с мембраной сперматозоида и в зависимости от класса иммуноглобулина и места его связывания могут вызвать некрозо-оспермию, изменить акросомную реакцию, нарушить процессы капацитации сперматозоидов, что приводит к повреждению взаимодействия спер­матозоида с яйцеклеткой. Имеющиеся в настоящее время методы выявле­ния иммунологического конфликта, ведущего к инфертильности, с высо­кой степенью вероятности позволяют диагностировать иммунологичес­кую форму бесплодия.

Наиболее перспективным является МАР-тест (сме­шанная антиглобулиновая реакция). Вместе с этим методом сохраняются в лабораторной практике и другие, ранее используемые тесты: спермоагглютинация и спермоиммобилизация. Однако последние имеют ряд недо­статков и весьма трудоемки.

При лечении аутоиммунного бесплодия используют раз­личные подходы. Кортикостероидная терапия (преднизолон, метилпреднизолон) способствует прежде всего уменьшению или снятию воспали­тельного компонента патологического процесса, вероятно поэтому в дан­ных условиях эффект терапии оказывается невысоким. К тому же боль­шая частота различных осложнений и наличие противопоказаний к дли­тельному применению препарата резко ограничивают их применение. Наилучшие результаты получаются при комплексном лечении с примене­нием плазмафереза с одновременным временным угнетением сперматоге­неза андрогенными препаратами, энзимотерапии, левамизола.

Идиопатическая форма бесплодия связана прежде всего, как свиде­тельствуют данные зарубежных клиник, оснащенных современным диа­гностическим оборудованием, с недостаточностью обследования, сюда же можно отнести и такой аспект, как неполный или необстоятельно собран­ный анамнез, когда могут быть упущены какие-то события, влияющие на процессы сперматогенеза. Идиопатические формы нарушения спермато­генеза встречаются с частотой от 3 до 11%.

Смешанная форма бесплодия, как правило, возникает в усло­виях частичной обструкции, с последующим присоединением секретор­ных сдвигов. В дальнейшем начинает преобладать одна форма, которая требует применения соответствующей терапии.

Перечисленные формы бесплодия являются для врача лишь исходным моментом с целью выработки тактики корригирующей терапии.

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: