Диагностика и симптомы ДГПЖ

Проявления ДГПЖ зависят от стадии заболевания, степени нарушения мочеиспускания и осложнений. Жалобы больных в большей степени определяются индивидуальной оценкой симптомов заболевания. Многие из пациентов настолько свыкаются с постепенным ухудшением мочеиспускания, что только появление парадоксальной ишурии вынуждает их обратиться к врачу, и то по гигиеническим соображениям. С другой стороны, встречаются пациенты, настойчиво требующие хирургического вмешательства по поводу даже незначительных расстройств мочеиспускания. Только большой опыт уролога и оценка психологии конкретного больного позволят избежать в этой ситуации ненужной операции, или же убедить пациента в жизненной необходимости хирургического лечения.

Комплекс симптомов у больных ДГПЖ подразделяется на две категории: обструктивные (симптомы задержки) и ирритативные (симптомы раздражения).

К обструктивным симптомам относятся ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, слабый напор струи и необходимость тужиться при мочеиспускании. В группе ирритативных симптомов стоит выделить такие, как потребность мочиться менее чем через 2 часа, императивность позывов и ночная поллакиурия. Ни одна из этих групп симптомов напрямую не связана с объемами предстательной железы и остаточной мочи, а также со средней и максимальной скоростью мочеиспускания.

Наряду с обструктивными и ирритативными симптомами, возможно появление тотальной гематурии, особенно на последних стадиях заболевания. Возникновение острых задержек мочи часто обусловлено сильным охлаждением, приемом спиртного, длительным воздержанием от опорожнения мочевого пузыря, приемом антидепрессантов и ряда других препаратов. У пациентов пожилого возраста симптоматика ДГПЖ часто осложняется эмоциональными проблемами, поскольку болезнь влечет за собой изменение сексуального самоощущения.

Волнообразное течение заболевания со сменой периодов ухудшения периодами улучшения, медленное развитие обструктивных симптомов ДГПЖ, позволяет пациентам приспособиться к ним. Это приводит к тому, что нередко первыми проявлениями неблагополучия в организме являются определяемое при физикальном исследовании увеличение мочевого пузыря, связанное с накоплением остаточной мочи, повышенные показатели азота мочевины, креатинина крови и другие проявления хронической почечной недостаточности.

Для оценки возможности обструкции у пациентов, страдающих ДГПЖ, целесообразно в течение недели вести регистрацию частоты и объема мочеиспусканий в виде дневника, который представляется врачу до выполнения аппаратных (УЗИ (рис.1), урофлоуметрия) и инструментальных методов исследования.

В сочетании с данными IPSS (приложение № ?) это позволяет более объективно оценить клинические проявления заболевания.

        Рис.1. УЗ картина гиперплазированной простаты с внутрипузырным ростом

        Схематическое изображение структуры нормальной простаты и ДГПЖ изображены на рис.2.

Рис. 2.  Схематическое изображение различия в строении нормальной предстательной железы и при наличии ДГПЖ.

В целях объективизации клинических проявлений ДГПЖ разработаны балльные шкалы оценки симптомов. В литературе наиболее часто встречаются шкалы Madson-Iversen, Американской урологической ассоциации (AUA) и международная – IPSS.

Сравнение первоначальных баллов с полученными при последующих визитах к врачу позволяет оценить как степень прогрессирования болезни, так и эффективность проводимой терапии. Кроме того, необходимо четко разграничить ирритативные симптомы как проявление ДГПЖ и симптомы, причиной которых являются воспалительные заболевания мочевого пузыря. В последнем случае результаты оперативного лечения будут неудовлетворительными.

История развития оперативных вмешательств на предстательной железе при ДГПЖ включает ряд этапов и «реперных» точек:

- открытые оперативные вмешательства (чрезпузырная аденомэктомия, позадилонная аденомэктомия; в последние годы их доля сведена к минимуму (рис. 3));

- трансуретральная резекция предстательной железы с использованием моно- и биполярного резектоскопа (ТУР- и БТУР);

 - лазерная энуклеация аденомы простаты;

- аблативные и другие эндоскопические методики (вапоризация, уретральный «лифт» и др.);

- эмболизация простатических артерий.

Открытая аденомэктомия 2-3 десятилетия назад обладала высокой эффективностью с точки зрения риска развития рецидива аденомы, возможности детальной ревизии мочевого пузыря, удаления камня предпузырного отдела мочеточника или большого камня мочевого пузыря, одномоментного удаление дивертикула мочевого пузыря и аденомы предстательной железы. Наряду с этим, ее существенным недостатком являлась более высокая частота интра- и послеоперационных осложнений, травматичность ввиду особенностей техники операции (рис. 4).

Рис. 4. Схема выполнения чреспузырной аденомэктомии

В дальнейшем врачи-урологи большинства стационаров стали применять менее инвазивную модификацию открытой аденомэктомии – позадилонную аденомэктомию (рис. 5.), что значительно повысило качество жизни этой категории пациентов, сократило количество интра- и послеоперационных осложнений, койко-день.

Рис. 5. Схема выполнения позадилонной аденомэктомии

Именно малоинвазивность в дальнейшем стала ключевым вектором развития оперативных вмешательств в урологии по поводу ДГПЖ.

В 2005 г. на базе 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского Ситниковым Н.В. разработаны "Методические указания по трансуретральной электрорезекции новообразований предстательной железы и мочевого пузыря", предназначенные для обучения слушателей кафедры урологии ГИУВ МО РФ и врачей-урологов основным принципам трансуретральной резекции (ТУР) новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, повышения теоретических знаний в вопросах патологии простаты и мочевого пузыря, обучения практическим навыкам, необходимым для самостоятельного выполнения ТУР.

Неуклонно идет смещение акцентов оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ в сторону малоинвазивности и применения высоких технологий.

В урологическом центре ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ с 2015 г. открытые операции пациентам по поводу аденомы предстательной железы не выполняются, благодаря тому, что при любых размерах ДГПЖ есть возможность выполнить либо эндоскопическую операцию (лазерная или биполярная энуклеация), либо эмболизацию простатических артерий.

До настоящего времени основным оперативным методом и «золотым стандартом» лечения ДГПЖ оставалась трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты. Однако, несмотря на доведенную до совершенства методику выполнения ТУР, периоперационные осложнения не являются редкостью, особенно у больных высокого хирургического риска.

Достойным преемником ТУР в номинации «золотой стандарт» при больших размерах аденомы в настоящее время становится энуклеация, и в частности, лазерная энуклеация аденомы простаты.

Термин «энуклеация» означает полное удаление (вылущивание) гиперпластически измененных долей простаты целиком (рис. 6) без затрагивания/удаления окружающих здоровых тканей.

Энуклеирующие методики приобретают все большую популярность вследствие ряда причин и объективных фактов:

- большей радикальности и «анатомичности»;

- малоинвазивности (при этом энуклеация является эндоскопическим аналогом открытой аденомэктомии;

- эндоскопическая энуклеация выполнима и эффективна при любых размерах гиперплазии простаты.

Трансуретральные методики энуклеации аденомы простаты принципиально делятся на две категории (группы):

1. С использованием электроэнергии (биполярная трансуретральная энуклеация (TUEB, BPEP, B-TUEP) и монополярная энуклеация));

2. С использованием лазерной энергии (HoLEP, ThuLEP, GreenLEP, DiLEP)

Гольмиевая энуклеация (HoLEP) была первым методом из данной группы. Принцип и виды энуклеации аденомы простаты схематично изображены на рис. 6.