Лазерная хирургия

    Отдел рекомендаций Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) учредил в 2010г рабочий совет по созданию рекомендаций для анализа опубликованных в мировой литературе научных данных о применении лазеров в урологической практике. 

    Применение лазеров рассматривается как альтернатива ТУР ПЖ. Соответственно, в результате этой процедуры должно достигаться такое же облегчение симптомов и улучшение качества жизни, как при ТУР ПЖ. 

    Лечение должно также улучшать все уродинамические параметры, такие как максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), остаточный объем мочи (PVR) и максимальное давление детрузора (Pdetmax) при меньшем уровне осложнений и более коротком сроке госпитализации, чем в случае выполнения ТУР ПЖ. 

    Суть эндоскопической лазерной хирургии ДГПЖ заключается в уменьшении объема гиперплазированной ткани за счет термического воздействия лазерного луча (рис. 14). Быстрота и способность достижения того или иного уровня температуры зависят от длины волны лазера, его мощности, плотности облучаемой ткани-мишени, времени экспозиции и ряда других факторов. 

Рис. 14. Воздействие лазерного излучения на ткань аденомы простаты

    Лечение ДГПЖ лазером основывается на двух основных принципах. Они определяются реакцией тканей на воздействие лазером, т.е. тем, что лазер делает с тканями предстательной железы. Лазер может вызывать коагуляцию и вапоризацию тканей.

    Лазерная вапоризация – это такое воздействие, в процессе которого происходит нагревание тканей вплоть до полного их разрушения и испарения. При вапоризации ткани нагреваются до нескольких сотен градусов Цельсия.

    Лазерная абляция – это разрушение части аденомы простаты, в то время как лазерная энуклеация – это удаление всей аденомы простаты.

    Лазерная коагуляция – также представляет собой тепловое воздействие на ткани простаты, приводящее к некрозу, проще говоря, омертвению тканей, при этом образуется струп, как на ране. При коагуляции ткани нагревают в меньшей степени, чем при вапоризации, в среднем до 60-70оС, где так же возможно “прижигание” сосудов.

    Таким образом, лазер позволяет разрезать и удалять ткани предстательной железы, при этом параллельно происходит коагуляция сосудов, что предотвращает потерю крови.

    Преимущества лечения аденомы простаты лазером

• Низкий риск кровотечения. Эффекты лазера позволяют максимально снизить риск кровотечения во время и после операции, что особенно важно для пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих препараты, разжижающие кровь.

• После лазерного воздействия, особенно вапоризации, менее выражен отек тканей, поэтому улучшение симптомов заболевания происходит незамедлительно после лечения, в то время как при лечении аденомы простаты медикаментозными препаратами, эффект развивается через несколько недель или даже месяцев.

• После лечения аденомы простаты лазером требуется менее длительный период отведения мочи из мочевого пузыря с помощью катетера. Как правило, катетер из мочевого пузыря удаляется через 24-48 часов после лазерного лечения, в то время как после других операций может потребоваться более длительная катетеризация.

• Короткий период восстановления после лечения.

• В некоторых случаях лечения аденомы простаты лазером не требуется госпитализации в стационар.

    Описанные выше преимущества лазера дает все основания полагать, что лечение аденомы простаты лазером становится новым «золотым стандартом».

    Причина, почему данная технология распространена не так широко – высокая стоимость оборудования.

    Аденома простаты требует грамотного и профессионального подхода к лечению. В современной медицине используются различные лазерные технологии, разрушающие ткани простаты. В зависимости от типа излучения, можно выполнять коагуляцию, энуклеацию, либо вапоризацию тканей (табл. 1).

Таблица 1.

Виды лазеров и их возможности при ДГПЖ

    ДГПЖ, приводящая к возникновению инфравезикальной обструкции (ИВО), может подвергаться лечению с помощью лазера несколькими способами, с использованием различных типов лазеров и вариантов их применения. 

    Разные системы оказывают разное качественное и количественное воздействие на ткани, например: вызывают коагуляцию, вапоризацию или резекцию, а также позволяют осуществлять энуклеацию. 

    С помощью одного и того же вида лазера можно выполнять разные оперативные пособия ‒ от фотоселективной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции до аблации, вапоэнуклеации и энуклеации. 

    Виды операций при лечении аденомы простаты лазером

• Лазерная абляция (laser ablation);

• Лазерная резекция;

• Лазерная вапоризация (или фотоселективная вапоризация);

• Лазерная энуклеация (HoLEP – Holmium Laser Enucleation of the Prostat, ThuLEP и др.)

• Лазерная аблация (HoLAP, ThuLAP и др.)

• Также при помощи медицинского лазера выполняют такую процедуру, как рассечение аденомы.

    Для всех этих методик лечения аденомы простаты лазером применяется трансуретральный доступ (рис. 15, 16). Используется специальное эндоскопическое оборудование, которое проводится к простатическому отделу уретры через наружное отверстие мочеиспускательного канала.

    

Рис. 15. Трансуретральный доступ для выполнения лазерного воздействия на аденому простаты   

Лазерная абляция аденомы простаты

Рис. 16. Схематичное изображение лазерной аблации аденомы простаты

Лазерная вапоризация аденомы простаты (Photoselective vaporization of the prostat/PVP)Л

Лазерная вапоризация ‒ это быстрая и безболезненная лазерная процедура, при которой тепловая энергия, производимая лазером, приводит к сильному нагреву и последующему испарению тканей аденомы (рис. 17).

 

Рис. 17. Схематичное изображение воздействия лазерного луча на ткани простаты в ходе проведения фотоселективной вапоризации

 

Благодаря вапоризации просвет уретры расширяется, а травматизм в ходе операции минимален.

Применение «зелёного лазера» или тулиевого лазера, диодного и др. лазеров, применяемых для этой процедуры, вызывает выпаривание разросшихся аденоматозных тканей. Эта методика лечения аденомы простаты лазером успешно применяется не первый год и весьма популярна, благодаря низкой травматичности и кровопотере. Уретральный катетер удаляют, как правило, уже через сутки.

Лазерная резекция аденомы простаты (ЛРАП)

ЛРАП ‒ ещё одна операция по удалению аденомы простаты, успешно применяемая в урологической практике. Она проводится при помощи гольмиевого либо тулиевого (вапорезекция) лазеров.

Принцип, используемый при этой процедуре, во многом повторяет ТУР аденомы простаты, но здесь используется не электропетля, а лазерное волокно-световод (рис. 18).

Рис. 18. Схема лазерной резекции аденомы простаты

Удаление аденомы простаты лазером производится путём удаления небольших фрагментов тканей железы. Делается это тем же методом, что и при PVP. Частицы удалённой ткани простаты оказываются в полости мочевого пузыря, затем их эвакуируют путем отмывания. Период реабилитации и характер осложнений такие же, как и при ТУР. Учитывая частичное удаление тканей аденомы при данной методике, более длительное время операции, большее количество осложнений, ее применение в настоящее время значительно снизилось во многих клиниках.

Лазерное рассечение аденомы простаты

Не существует значительных различий между трансуретральным электрорассечением, и лазерным рассечением. Разница лишь в том, что в качестве инструмента для выполнения инцизии в области простаты применяется лазер. Применяют эту методику в тех случаях, когда размеры аденомы незначительны (до 30см3).

Интерстициальная лазерная терапия 

Ещё один способ лазерной операции по поводу ДГПЖ ‒ интерстициальная лазерная терапия (рис. 19).

Рис. 19.  Схема лазерной интерстициальной терапии аденомы простаты

При данном методе лечения ткани аденомы подвергаются воздействию температуры 85ОС при введении лазера внутрь ткани простаты. Несколько участков ткани простаты (аденомы) подвергаются лазерной коагуляции. Их количество напрямую зависит от того, какие размеры имеет аденома. Если аденома простаты имеет размеры не более 35см3, то достаточно четырёх участков воздействия. При объеме предстательной железы более 35см3 производится абляция шести или восьми участков.

Трансуретральная лазерная энуклеация предстательной железы (HоLEP, ThuLEP).

Авангардная технология представляет собой практически бескровное и полное удаление разросшейся ткани аденомы предстательной железы и обеспечивает быструю реабилитацию пациентов. Лазерная энуклеация простаты ‒ самый современный перспективный и эффективный эндоскопический метод лечения аденомы простаты, особенно при объеме аденомы простаты более 80-100см3.  

Термин «энуклеация» означает полное удаление (вылущивание) гиперпластически измененных долей простаты целиком, без затрагивания/удаления окружающих здоровых тканей (рис. 20).

Рис. 20. Схематическое изображение методики энуклеации аденомы

Три метаанализа (2007, 2008, 2013 гг.), охватывающих испытания по HoLEP против TURP, показали, что улучшение симптомов было сопоставимо или выше с HoLEP. 

У HoLEP более короткое время катетеризации и пребывания в стационаре, а снижение кровопотери и меньшее количество потребности в трансфузии сокращают длительность операции по сравнению с TURP.

В одном из метаанализов не было отмечено значительных различий между HoLEP и TURP в случаях стриктуры уретры (2,6% против 4,4%), стрессового недержания мочи (1,5% против 1,5%) и повторного оперативного вмешательства (4,3% против 8,8%).

Ретроспективное исследование HoLEP с самым длительным наблюдением (2011г.) до десяти лет (в среднем 62 месяца) показало долговременные функциональные результаты с низкой частотой рецидива заболевания требующего повторных операций.

Нельзя не отметить тот факт, что лазерная энуклеация уже сегодня стала «золотым стандартом» хирургического лечения АПЖ (рис. 21).

В урологическом центре с 2015г. для выполнения HoLEP и др. высокотехнологических, малоинвазивных операций на мочевыводящих путях применяется лазерный аппарат Lumenis Pulse 120H совместно с эндоскопическим морцеллятором VersaCut (рис. 22).

Рис. 22. а) Полный вид лазерного аппарата Lumenis Pulse 120H

б) Touchscreen (управляющая панель) аппарата Lumenis Pulse 120H

Среди учреждений Министерства Обороны, 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского является первым, внедрившим методику лазерной энуклеации аденомы простаты (HoLEP) в клиническую практику.

Рис. 23. Аппаратура и оборудование для выполнения лазерной энуклеации

С 2016 г. в урологическом центре с большим успехом и хорошим клиническим эффектом выполняется тулиевая лазерная энуклеация простаты с использованием лазерного аппарата «Уролаз» отечественного производства (рис. 24).

Рис. 24. Лазерный аппарат «Уролаз» 

При выполнении лазерной энуклеации несомненно важен опыт выполнения ТУРП:

- умение работать теми же инструментами при сложностях энуклеации

- при невозможности морцелляции

Сфокусированная энергия лазерного луча (используется лазерное волокно толщиной 550 мкм и мощностью до 100 Вт, что обеспечивает максимально возможное качество) позволяет бережно и быстро энуклеировать гиперплазированную ткань простаты. 

Основные этапы эндоскопической (лазерной) энуклеации аденомы простаты:

- идентификация хирургической капсулы – правильного слоя;

- следование правильному слою в ходе энуклеации;

- деликатная работа в апикальной зоне/области сфинктера;

- безопасная морцелляция энуклеированной ткани ДГПЖ.

Сначала доли ДГПЖ отделяются от капсулы (рис. 25), потом последовательно энуклеированные аденоматозные узлы смещаются в мочевой пузырь, морцеллируются (измельчаются) при помощи эндоморцеллятора и удаляются/эвакуируются из мочевого пузыря вместе с промывной жидкостью через мочеиспускательный канал.

Рис. 25. Схема: границы энуклеации аденомы простаты

В ходе операции удается избежать таких неприятностей, как кровотечение благодаря моментальной коагуляции кровоточащих сосудов (особенно эффективно при ThuLEP).

Первым делом осуществляется рассечение ткани между долями аденомы до хирургической капсулы справа и слева, выделяя боковые и среднюю доли аденомы. 

Рассечение выполняют либо от семенного бугорка вверх до шейки мочевого пузыря (при этом достигается лучшее и более легкое «попадание в слой» между капсулой аденоматозной доли и простаты, рис. 26), либо от шейки МП вниз (по P.Gilling, рис. 27).

Рис. 26. Рассечение ткани ДГПЖ от семенного бугорка вверх к шейке МП 

Рис. 27. а) линии (борозды) энуклеации продолжают от области шейки МП, не затрагивая ее, до поперечных волокон капсулы простаты, б) рассечение ткани ДГПЖ от шейки МП вниз 

Операция должна быть максимально деликатной. Для практикующих хирургов не секрет, что частой причиной стриктуры уретры является травма и ишемия уретры во время трансуретральных вмешательств. Также обязательно нужно помнить, что грубое хирургическое пособие может явиться травмой наружного сфинктера уретры.

Исторически энуклеация с тулиевым лазером возникла позже, чем вапоэнуклеация. Тулиевая энукелация выполняется в тех же границах, что и HoLEP – между капсулой и аденоматозной тканью (рис. 28). 

Рис. 28. Схематичное изображение правильной тулиевой энуклеации

Учитывая затрудненную визуальную дифференцировку тканей после тулиевого луча из-за карбонизации тканей, диссекция происходит в основном за счет механического усилия на аденоматозный узел за счет давления инструментом, примерно, как во время TUEB, а лазерный луч используется для коагуляции сосудов и рассечения грубых волоконных пучков. Практически всегда данную методику выполняют хирурги, отработавшие технику энуклеации на TUEB и HoLEP. 

Большинство же врачей, не имевших опыта энуклеации до появления тулиевого лазера у себя в клинике, выполняют методику вапоэнуклеации, когда лазерным лучом вырезается часть аденоматозного узла. При этом зона диссекции находится непосредственно в толще аденомы, чтобы избежать рисков перфорации капсулы, травмы мочеточников и т.д. Данная методика менее радикальная, хирург оставляет часть резидуальной ткани, формируя подобие ТУР-дефекта (рис. 29).

Рис. 29. Схематичное изображение «неправильной» тулиевой энуклеации

Морцелляция (рис. 30) является относительно безопасной манипуляцией и позволяет удалять около 10 граммов энуклеированной ткани в минуту.

Несмотря на относительную безопасность морцелляции, она может стать причиной очень серьезных интраоперационных осложнений (повреждение стенки МП) при несоблюдении ряда правил и технических приемов: 

- хорошая визуализация операционного поля;

- ирригация жидкости в МП через наружный тубус резектоскопа и тубус нефроскопа (два потока);

- удерживание ножа морцеллятора «окном» для захвата ткани вверх (рис. 31) и др.

Рис. 31. Схематичное расположение ножа морцеллятора

Использование эндоморцеллятора важно для сокращения продолжительности операции, особенно в случаях удаления ДГПЖ больших размеров (рис. 32).

Рис. 32. Макропрепарат удаленной предстательной железы (а) объем 400см3, б) объем 330см3)

Основные преимущества HoLEP и ThuLEP - высокая клиническая эффективность:

- метод может быть использован для удаления ДГПЖ абсолютно любых размеров (до 200 и более кубических см) – без разрезов (трансуретрально);

- низкий процент развития рецидивов, низкий процент интраоперационной и послеоперационной кровопотери;

- хорошая переносимость пациентами;

- быстрое восстановление половой функции (практически не развивается эректильная дисфункция) и нормальной уродинамики;

- короткий реабиалитационный период и быстрое улучшение качества жизни. 

Из-за существенно сниженной скорости кровотечения во время операции, тулиевый лазер является более безопасным методом лазерной терапии для пациентов, принимающих антикоагулянты.

Кроме того, сравнение результатов клинических исследований показывает преимущество в более низком времени катетеризации и пребывания в стационаре при использовании тулий-лазерной системы.

Высокая эффективность гольмиевой и тулиевой лазерной энуклеации в ликвидации нарушений мочеиспускания, обусловленных аденомой простаты, доказана множеством зарубежных и отечественных исследований и согласно клиническим рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (EAU), является операцией выбора при объеме простаты более 80см3.

По профилю безопасности методы HoLEP и ThuLEP имеют неоспоримые преимущества перед всеми известными методами удаления ДГПЖ и демонстрирует лучшие результаты.

Гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты является единственной «лазерной» методикой оперативного лечения пациентов, страдающих аденомой простаты, имеющей 1 степень доказательности эффективности и безопасности по данным и Американской, и Европейской Урологических Ассоциаций (AUA и EAU).

Продолжительность операции HOLEP и ThuLEP зависит от опыта и техники хирургических манипуляций, возраста пациента, состояния его органов и систем, размеров аденомы.

Осложнения и риски - минимальны. Уретральный катетер удаляется через 2-3 дня после операции. На следующий день пациент возвращается домой. Первое время после HoLEP и ThuLEP может наблюдаться учащенное и несколько болезненное мочеиспускание. Однако в скором времени нормальный отток мочи восстанавливается в полном объеме.

Однако, и у этих современных лазерных методик есть противопоказания. Они связаны с риском анестезии, необходимой для проведения операции из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Это заболевания сердца и дыхательной системы в стадии декомпенсации, острый и подострый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность, острые инфекционно-воспалительных заболевания, декомпенсированная патология внутренних органов, острое нарушение мозгового кровообращения, наличие тромбов в бассейне вен нижних конечностей, декомпенсированный сахарный диабет. 

Эта категория пациентов, которым ни один из доступных «классических» методов оперативного лечения не может быть выполнен из-за высокого риска осложнений на фоне выраженной сопутствующей патологии, высокого хирургического и анестезиологического риска, не остается в нашем центре без помощи.

Ранее пациенты такого рода были обречены на установку пожизненной цистостомы в мочевой пузырь для отвода мочи, что значительно ухудшало качество жизни пациентов и их родственников.

Для более быстрого освоения методики лазерной знуклеации ‒ несколько советов начинающим:

1. Необходимо иметь опыт ТУР АПЖ (открытой аденомэктомии?);

2. Перед TuLEP желателен опыт выполнения HoLEP для лучшего понимания эндоскопической анатомии при энуклеации (лучше виден слой) 

3. Критически и неоднократно пересмотреть в полном объеме неотредактированные видео опытных операторов. 

4. Отбор пациентов на начальном этапе очень важен. Не следует выбирать пациентов с объемом простаты более 60см3. Также следует избегать простат с объемом менее 40см3. В этом случае высок шанс проведения операции в условиях стертых и непонятных границ тканей. Определенная уверенность должна появиться после выполнения не менее 40-50 случаев HoLEP.

5. Очень полезна запись собственных операций на видео и объективный многократный просмотр их по окончании операции.