Острая задержка мочи (ОЗМ) может возникнуть без всяких предварительных признаков
и является наиболее частым поводом для хирургического лечения, особенно в тех
случаях, когда применение периодической катетеризации или установка постоянного
катетера в течение одного-двух дней не восстанавливает акт мочеиспускания.
Следует рекомендовать хирургическое лечение и больным
с повторными острыми задержками, даже в случаях, когда они легко устраняются
однократными катетеризациями. Изредка такие больные могут относительно долго
обходиться без операции, но обычно у них все же возникает неустранимая задержка
мочи, требующая оперативного лечения.
Хроническая задержка мочи (ХЗМ) ‒ постоянно наблюдающееся количество мочи (более 100
мл), остающееся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Естественно, небольшое
количество остаточной мочи само по себе не может быть показанием для
оперативного лечения, но оно должно учитываться как признак нарушения
эвакуаторной функции мочевого пузыря.
Вместе с тем, при остаточной моче, объем которой
превышает 20-25% физиологической емкости мочевого пузыря, хроническая задержка
указывает на необходимость более раннего хирургического вмешательства, особенно
у лиц, общее состояние которых ухудшается при стабильном состоянии органов
мочеполовой системы.
Нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей.
Если нарушение оттока мочи обусловлено наличием ХЗМ и
сопровождается признаками выраженной почечной недостаточности, оперативное
вмешательство должно предусматривать на первом этапе лечение обструктивной
почечной недостаточности. Это достигается наложением надлобкового мочепузырного
свища на 1-3 месяца. При обструкции, обусловленной сдавливанием нижней трети
мочеточников, надлобковый свищ может оказаться неэффективным, в связи с чем
показания для удаления гиперплазии предстательной железы должны трактоваться
как неотложные.
Выраженная дизурия.
Оценка выраженности дизурии базируется преимущественно
на жалобах больного и результатах урофлоуметрии. Если данные урофлоуметрии
указывают на плохое мочеиспускание с преобладанием обструктивного компонента,
то операция показана даже при небольшом увеличении предстательной железы и при
отсутствии остаточной мочи. В то же время, выраженная поллакиурия при
отсутствии уродинамических признаков нарушения мочеиспускания не является
показанием для оперативного лечения, так как операция обычно не приносит
облегчения в этой ситуации.
Рецидивирующая инфекция мочевых путей.
Эта группа включает
в себя больных, страдающих периодическими обострениями воспалительного процесса
в мочевых путях, трудно поддающегося консервативному лечению. Обычно пациенты
чувствуют себя удовлетворительно на фоне антибактериальной терапии, после
отмены которой клинические проявления воспалительного процесса возобновляются.
Нередко такие воспалительные процессы осложняются возникновением фосфатных
камней, что делает оперативное лечение неизбежным. Операция должна проводиться
под антибактериальным прикрытием.
Камни мочевого пузыря.
Появление камней в мочевом пузыре является
подтверждением нарушения оттока мочи. Чаще всего камни состоят из мочевой
кислоты, агрегация кристаллов которой происходит на дне мочевого пузыря и в
небольшом количестве остаточной мочи (достаточно 10-20 мл). После устранения
препятствий к оттоку мочи при сохранившейся биохимической ситуации камни не
образуются, так как кристаллы удаляются при мочеиспускании (без оперативного
лечения рецидивы камней неизбежны).
Гематурия
У некоторых
пациентов при ДГПЖ периодически возникают эпизоды гематурии с образованием
сгустков крови и даже с тампонадой мочевого пузыря этими сгустками. В
большинстве случаев с таким осложнением удается справиться эвакуацией сгустков
и коагуляцией кровоточащих сосудов, обычно расширенных вен в области шейки
мочевого пузыря. Если таким образом добиться остановки кровотечения невозможно,
может встать вопрос о выполнении срочного хирургического вмешательства.
Дивертикулы мочевого пузыря: различают врожденные, или истинные, и приобретенные,
или ложные, дивертикулы мочевого пузыря. В большинстве случаев причиной ложных
дивертикулов является нарушение оттока мочи вследствие обструкции в области
шейки мочевого пузыря, требующей соответствующей хирургической коррекции. Если
дивертикул сочетается с небольшой гиперплазией простаты, склерозом шейки или
другими сужениями простатического отдела уретры, предпочтение по их устранению
следует отдавать трансуретральной резекции. В зависимости от размеров дивертикула
решается вопрос о необходимости, времени и способе его удаления. Подлежат
оперативному иссечению большие дивертикулы, так как их стенка практически не
сокращается и остается значительное количество остаточной мочи.
Хронический простатит и абсцесс предстательной железы.
Хронический простатит
относительно редко является показанием для хирургического лечения, так как
трудно гарантировать устранение воспалительного процесса при любом
вмешательстве. Тем не менее, в ходе ТУР нередко вскрываются «холодные» абсцессы
предстательной железы, являющиеся следствием перенесенного простатита.
Показанием для трансуретрального хирургического
вмешательства может стать острый абсцесс предстательной железы, располагающийся
ближе к просвету уретры. Диагноз подтверждается при уретроцистоскопии асимметрией
простатического отдела уретры за счет выбухания в ее просвет соответствующей
доли железы. С другой стороны, пальпирующееся размягчение при ректальном
исследовании целесообразнее вскрывать через прямую кишку или промежность.
Множественные камни предстательной железы
Показанием для хирургического лечения в этом случае
является наличие обструктивных симптомов или формирование множественных
микроабсцессов за счет воспаления вокруг камней, диагностирующихся по
результатам пальцевого и ультразвукового исследований и анализа секрета
предстательной железы, а также частые обострения хронического калькулезного
простатита, сопровождающиеся уретральной лихорадкой, острым пиелонефритом. Наличие
гиперплазии простаты и вышеуказанных причин еще более очевидно указывают на
необходимость выполнения эндоскопического удаления аденомы простаты и
конкрементов простаты, вскрытия «холодных» подкапсульных абсцессов. Очень редко
встречается практически полное замещение ткани ПЖ рубцовой тканью вокруг
множественных и довольно больших камней. Удаление камней предстательной железы
и измененных тканей предпочтительнее выполнять трансуретрально.
Практически любой объем гиперплазии ПЖ может удаляться трансуретрально. Допустимые для
трансуретральной резекции (знуклеации) размеры (объем) гиперплазии определяются
в настоящее время всецело техническими
способностями оперирующего уролога и выбором вида оперативного
вмешательства при наличии
соответствующего оборудования.
Количественная оценка подготовленности уролога
складывается из учета времени, затраченного на операцию, количества удаленной
ткани и степени кровопотери.
При больших и гигантских размерах ДГПЖ, особенно у
пациентов с невозможностью отмены антикоагулянтов (рис. 7), может быть
выполнена лазерная вапоризация или энуклеация аденомы простаты, а у пациентов с
высоким анестезиологическим риском ‒ трансуретральная игольчатая аблация или
установка уретрального стента.