Показания к хирургическому лечению

В настоящее время к хирургическому лечению аденомы простаты (рис. 7) относят открытую аденомэктомию в различных модификациях, трансуретральные операции (резекцию, вапоризацию, лазерную энуклеацию и др.), экстраперитонеоскопические (лапароскопические) и внутрисосудистые операции (супер-селективная эмболизация простатических артерий). При оценке показаний к их выбору необходимо рассматривать два аспекта: общие показания к хирургическому лечению, как к таковому, и специальные показания к конкретной методике хирургического вмешательства.


Рис. 7. Виды хирургического лечения аденомы простаты

 

В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (Guidelin EAU, 2018) определен алгоритм лечения (рис. 8) беспокоящих симптомов нижних мочевых путей (СНМП или LUTS) у пациентов, резистентных к консервативному/медицинскому лечению в случае абсолютных показаний к операции. Эта блок-схема стратифицирована способностью пациента перенести анестезию, рисками сердечно-сосудистых заболеваний и размерами предстательной железы.



Рис. 8. Алгоритм лечения аденомы простаты - клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (Guidelin EAU, 2018)

В области лечения ДГПЖ и связанных с ней СНМП большое значение имеет выбор метода лечения в зависимости от объема простаты. При объеме более 80 мл применяются открытая простатэктомия, HoLEP, ThuLEP, лазерная вапоризация и ТУРП.

При выборе метода у пациентов старше 75 лет стоит учитывать ожидаемую продолжительность жизни, факторы коморбидности, применение антикоагулянтов и длительность госпитализации.


Безусловно, необходимо понимать, что клиническая картина, характерная для симптомов нарушенного мочеиспускания (СНМ) может быть вызвана не только ДГПЖ или ДПО (доброкачественная простатическая обструкция), но и рядом других заболеваний и, зачастую, не в виде монопричины, а в комплексе с одним или несколькими симптомами (рис. 9).

Рис. 9. Причины гиперактивности детрузора

Хирургическое лечение обычно показано пациентам с повторной или рефрактерной задержкой мочи, парадоксальной ишурией, рецидивными инфекциями верхних мочевых путей (ИМВП), камнями мочевого пузыря или дивертикулами, не купируемой консервативно макрогематурией, вызванной ДГПЖ/ДПО или гидронефрозом, вызванным ДПО, с или без почечной недостаточности (абсолютные показания к операции).

Кроме того, хирургическое лечение обычно необходимо при отсутствии адекватного улучшения СНМП на фоне консервативной или медикаментозной терапии (относительные показания к операции).

Выбор метода хирургического лечения зависит от объема ПЖ, сопутствующих заболеваний, возможности проведения анестезии, предпочтений пациента, приемлемости возможных осложнений, связанных с лечением, доступности хирургических методов и опыта хирурга в проведении определенных операций.

В данном видении хотелось отметить, что чем более современна методика оперативного лечения, тем меньшее количество противопоказаний к ней имеет место при выборе вида оперативного пособия.