Развитие трансуретральной хирургии, как и других методов устранения препятствий, возникающих в заднем отделе уретры в связи с увеличением предстательной железы и мешающих свободному выведению мочи, проходило поэтапно ‒ от малодейственных ко все более эффективным вмешательствам. Более 2500 лет тому назад в папирусе, обнаруженном в 1872 г. G. Ebers (1837–1898), описаны различные методы эвакуации мочи из блокированного мочевого пузыря введением катетера через уретру.
Первыми попытками трансуретрального хирургического лечения больных ДГПЖ были используемые обтураторы и зонды с острыми выступами, позволяющие проделать тоннель в средней доле гиперплазии предстательной железы при удалении зонда из мочевого пузыря в просвет катетера.
Принцип механического рассечения тканей, препятствующих оттоку мочи, у подобных инструментов обеспечивало удовлетворительный эффект лишь при непротяженных обструкциях в области шейки мочевого пузыря и задней уретры (поперечные складки, клапаны, склероз или гипертрофия шейки).
Основным препятствием для использования этих инструментов при обширных препятствиях, обусловленных опухолями предстательной железы, оказались тяжелые неконтролируемые кровотечения, нередко приводившие к гибели больных.
Поиски методов борьбы с возникающими в ходе операции кровотечениями привели к использованию теплового эффекта постоянного электротока. Прижигание тканей проволочной петлей или пластинкой, раскаленными проходящим через них электротоком, называется гальванокаустикой. При гальванокаустике из тканей испаряется вода, свертывается белок, что приводит к местному некрозу и образованию сухого струпа.
Открытие высокочастотного тока и его применение в хирургии является вторым техническим решением, которое способствовало развитию трансуретральной хирургии.
Другим значительным событием тех лет было создание M. Stern (1926) инструмента, в котором система линз обеспечила возможность осмотра операционного поля в ходе операции. В этом инструменте округлый нож был заменен вольфрамовой петлей, при помощи которой ткань предстательной железы иссекалась с помощью высокочастотного режущего тока. М. Stern назвал свой инструмент резектоскопом. Это название впоследствии стало использоваться для всех инструментов, предназначенных для трансуретральных операций.
В течение 6 месяцев 1933 года в клинике Мейо было выполнено 205 трансуретральных резекций, а в 1936 году было уже прооперировано 749 больных. Уровень летальности не превышал 4%.
Наряду с тем, что большинство урологов признали ТУР одним из эффективных методов лечения ДГПЖ, все они подчеркивают, что ТУР является технически сложным оперативным вмешательством, дающим хорошие результаты только в опытных руках. Она требует гораздо более сложных и своеобразных приспособлений и умения хирурга, чем открытая аденомэктомия, в связи с чем последняя еще и до настоящего времени используется в большинстве урологических стационаров.
Начало применения ТУР гиперплазированной ткани простаты в нашей стране приходится на послевоенный период. Первое сообщение (1954 г.) о двадцати успешных электрорезекциях принадлежит П.З. Пресайзену ‒ заведующему урологическим отделением Ленинградской областной больницы.
ТУР
В последние десятилетия появились технические усовершенствования инструментария и разработки принципиально новых идей выполнения трансуретральных вмешательств при гиперплазии предстательной железы. Это электрическая и лазерная вапоризация тканей, трансуретральная радиочастотная игольчатая и лазерная аблация предстательной железы и ряд других. Все они направлены на снижение кровопотери в ходе операции и предупреждение ряда послеоперационных осложнений.
Трансуретральная резекция как хирургический метод используется последние три четверти века, хотя идея трансуретрального устранения препятствий для оттока мочи, локализованных в шейке мочевого пузыря и предстательном отделе уретры, существует более четырех столетий. Ее практическая реализация зависела в основном от технических возможностей каждого периода времени. По мере совершенствования инструментария и техники операции, уточнения показаний и противопоказаний, выяснения опасностей и осложнений, мероприятий по их профилактике и устранению, ТУР становится предпочтительной операцией при обструктивных заболеваниях нижних мочевых путей и новообразованиях мочевого пузыря.
В настоящее время ТУР остается наиболее часто используемым и одним из высоко эффективных методов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В современном понимании ТУР предстательной железы подразумевает полное удаление гиперплазированных тканей и является по существу трансуретральной аденомэктомией. Из всех хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ трансуретральная резекция выполняется у 70-90% больных. Ее основное преимущество перед открытой операцией состоит в меньшей инвазивности, более легком течении послеоперационного периода, раннем восстановлении мочеиспускания и коротком периоде стационарного лечения.
Вместе с тем, ТУР является одним из наиболее сложных вмешательств, требующим для своего освоения не только хороших знаний принципов операции, эндоскопической анатомии, но и уверенного владения практическими навыками эндоскопического обследования и инструментальных вмешательств. Наиболее сложными в освоении техники резекции являются умение ориентироваться в деталях операционного поля и выполнение необходимого и адекватного ситуации действия инструментом. Это достигается только в процессе самостоятельной работы и является базовой для освоения других оперативных эндоскопических методов в лечении ДГПЖ. Безусловно, технику ТУР лучше осваивать под наблюдением специалиста, что, к сожалению, возможно только в оснащенных эндовидением клиниках.
Трансуретральная резекция ‒ детально отработанная хирургическая процедура, в ходе которой множественные отдельные приемы координируются в осмысленные действия, обеспечивающие эффективный исход операции. Эти действия, слагающиеся из управления электротомом, применения режущего или коагулирующего тока, контроля над промыванием операционного поля и, самое главное ‒ правильной ориентации в операционном поле, должны быть доведены до автоматизма в ходе длительного периода тренировок. В начале освоения ТУР необходимо детальное знание резектоскопа и умение обращаться с ним «вслепую».
Операция предусматривает удаление гиперплазированной ткани путем ее измельчения с помощью петли резектоскопа, на которую подается электроток высокой частоты. Для контроля хода операции операционное поле освещают и отмывают от крови и кусочков ткани. Кусочки резецированной ткани («чипсы») удаляются периодически при опорожнении мочевого пузыря от промывной жидкости или же в конце операции при использовании проточных резектоскопов.
Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы (ТУР АПЖ) является наиболее часто применяемой оперативной эндоскопической методикой для устранения инфравезикальной обструкции у лиц пожилого и старческого возраста с интеркуррентными заболеваниями. Объем оперативного пособия зависит от общего состояния больного, размера аденомы, опыта хирурга, использования монополярного или биполярного резектоскопа.
Первым трансуретральную методику (ТУР АПЖ) хирургического лечения аденомы простаты в нашем госпитале (рис. 10) применил Ганзенко А.З. в 1976 г.
Рис. 10. Ганзенко. А.З. выполняет ТУР простаты
С тех пор в
госпитале, так же как в России и во всем мире, основным оперативным методом
лечения ДГПЖ остается ТУР аденоматозных тканей простаты (рис. 11).
Рис. 11. Трансуретральная
резекция аденомы простаты (этапы среза средней доли)
«Золотым
стандартом» этот метод эндоскопической хирургии делала меньшая травматичность
вмешательства по сравнению с открытой аденомэктомией, короткий период
реабилитации пациентов, возможность оперативного лечения у лиц с
интеркуррентными заболеваниями.
Методика ТУР ДГПЖ
с помощью биполярного электрода (рис. 12) дает возможность выполнять ТУР
аденомы практически без риска развития ТУР-синдрома, благодаря использованию в
качестве проточной жидкости физиологического раствора, и с меньшим повреждающим
действием на подлежащие и окружающие ткани.
Рис. 12. Резектоскоп
(биполярный, ротационный) для выполнения трансуретральных вмешательств а) резектоскоп
в работе; б) биполярная петля резектоскопа
Это позволило еще
больше сократить послеоперационный койко-день у этой категории больных.
ТУР аденомы
простаты показан при размерах аденомы не более 80 мл.
Преимущества биполярной ТУР:
·
низкий уровень
риска ТУР-синдрома;
·
возможно продление
операционного времени например при объеме >80см.куб. простаты;
·
безопасность
"биполяра" для пациента и доктора;
·
меньшее
кровотечение в процессе резекции, и, следовательно, меньшее время операции;
·
минимизируется
денатуризация резецируемой ткани (важно для гистологического исследования);
·
обеспечивается
сохранность гистологической картинки;
·
отсутствует
нейтральный электрод;
·
совместимость
компонентов с монополярным резектоскопом (оптика, тубусы).
Оснащение и оборудование ТУР-операционной представлено на рис. 13.
Рис. 13. Операционный зал урологического центра для проведения
трансуретральных операций.
В урологической
хирургии существует «золотой стандарт» операций, помогающих разрешить
проблематику, связанную с ДГПЖ.
Однако, поиск
малоинвазивных методик, которые не уступали бы по эффективности уже известным,
но позволяли бы значительно уменьшить число осложнений и неудач, происходил
постоянно. Внедрение в клиническую практику госпиталя высокоэнергетических, лазерных
технологий, вместе с эндоскопическим оборудованием – стало современным решением
проблемы.
Имеющееся
оборудование урологического центра госпиталя позволяет выполнять самые
современные эндоскопические операции.
В нашем
урологическом центре с 2015г. проводится самая высокотехнологичная
малоинвазивная операция, которая сегодня имеется в арсенале у современной
урологии.
В течение последнего десятилетия появился
ряд новых трансуретральных эндоскопических методов лечения больных ДГПЖ. К ним
относятся трансуретральное электровыпаривание, радиочастотное трансуретральное
игольчатое разрушение (аблация) и лазерные методы аблации, выпаривания и
резекции тканей предстательной железы. Ряд неэндоскопических методик,
паллиативных по своей сущности, можно использовать при тяжелом соматическом
состоянии пациентов, обеспечивая им удовлетворительное качество жизни. Главной
причиной появления новых разработок инструментов и методик явились такие
осложнения ТУР, как кровопотеря при резекции больших гиперплазий, возможность
развития ТУР-синдрома, а также тяжелые сопутствующие заболевания, необходимость
постоянного приема пациентами антикоагулянтов и др.