Техника выполнения ПНЛ

    Приводим сновные этапы выполнения перкутанной нефролитотрипсии.

    Для пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и последующего формирования операционного доступа мы всегда используем УЗ-контроль. В отличие от «классической ПНЛ под рентгенконтролем» использование УЗ-наведения позволяет более точно осуществлять пункцию чашечно-лоханочного комплекса, снизить лучевую нагрузку на пациента, оперирующего хирурга и сократить время оперативного вмешательства. В основе операции лежит способ образования минимального доступа в чашечно-лоханочную систему почки методом Сельдингера: почечная лоханка пунктируется иглой, по просвету которой в лоханку вводится металлический проводник LUNDERQUIST, имеющий гибкий атравматический конец. С помощью пластиковых или металлических дилататоров производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера. Интраоперационную потерю перкутанного доступа также исключает гибкий тефлоновый проводник, проведенный ретроградно через раннее установленный в верхние мочевые пути мочеточниковый катетер и извлеченный манипуляционными щипцами через операционный доступ наружу. Данная техника гарантирует надежность доступа, не мешает выполнять нефролитотрипсию и литолапаксию, обеспечивает правильную установку дренирующего баллон-катетера в ЧЛС на завершающем этапе операции.

Показания к перкутанной нефролитотрипсии:
  • Крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);
  • Комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
  • Технические противопоказания к ДЛТ;
  • Отсутствие эффекта от ДЛТ при плотных и сверхплотных камнях (более 1000 ед. Hu);
  • Необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;
  • Сочетание крупных и коралловидных камней почек и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, устранимой антеградным доступом;
  • Особые клинические случаи – наличие аневризмы почечной артерии, заболевания свертывающей системы крови, при которых ДЛТ противопоказана.

Для ПНЛ используется стандартный набор инструментов: конические или телескопические бужи-дилятаторы, кожухи типа Amplatz, гидрофильные проводники, проводники для выполнения бужирования нефростомического канала типа LUNDERQUIST. Дезинтеграция камней осуществляется зондами ультразвукового, пневматического и лазерного литотрипторов, либо их комбинацией. 




Эндоскопическая визуализация камня осуществляется нефроскопами с рабочими каналами для использования зондов литотриптора и эндоскопического инструмента. Для уретеролитотрипсии и эндолитоэкстракции применяются полужесткие уретероскопы, фиброуретероскопы с рабочими каналами, стандартный набор эндоскопических инструментов и литоэкстракторов.

 Количество доступов при ПНЛ

      Добиться полного освобождение от камня методом ПНЛ при одном перкутанном доступе не всегда удается, особенно в случае крупных камней, занимающих большую часть ЧЛС почки. Для наиболее полного удаления камня приходится выполнять несколько перкутанных доступов, что повышает риск интраоперационных кровотечений, удлиняет время оперативного вмешательства.

      Контролируемый гемостаз и хорошая эндоскопическая визуализация операционного поля во время ПНЛ позволяет выполнять несколько операционных доступов, их число определяется возможностью удаления максимального объёма камня. Как правило, для максимального удаления камней К-3, К-4, применяется 2-3 перкутанных доступа.




    После установки тубуса Amplatz в ЧЛС под эндовидеоконтролем заводится нефроскоп, осуществляется эндоскопическая ревизия с целью визуализации камня и его разрушение одним из контактных способов литотрипсии или их комбинацией. Разрушение плотных камней на крупные фрагменты позволяет осуществлять их литоэкстракцию через тубус амплатц эндоскопическими щипцами. 

    Интраоперационное применение гибкого уретерофиброскопа позволяет детально осмотреть ЧЛС выявить дислоцированные в ходе операции камни чашек и выполнить эффективное из разрушение лазерным литотриптором либо их литоэкстракцию.     Учитывая риск послеоперационного кровотечения, операцию целесообразно заканчивать путем наружного дренирования нефростомическим дренажом с баллончиком, который позиционируется в лоханке почки под рентгенконтролем. После его наполнения на 3-5мл рентгеноконтрастным веществом с гемостатической целью, осуществляется контролируемое натяжение нефростомического дренажа и фиксация его к коже.     Спинальное или абдоминальное положение больного при ПНЛ определяются техническими навыками, опытом и предпочтениями оперирующего хирурга. В нашем госпитале впервые в Вооруженных силах стала применятся ПНЛТ в положении больного на спине. В настоящее время накоплен опыт более 200 операций ‒ один из самых высоких в России. В 2012 г. на третьем Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям урологическим центром 3ЦВКГ был представлен доклад: «Результаты перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на спине». 

ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПНЛ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА СПИНЕ:

       Избыточный вес пациента;

       Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая патология, заболевания органов дыхания, опорно-двигательного аппарата);

       Особенности проведения анестезиологического пособия (выполнение операции под эндотрахеальным наркозом);

       Прогнозируемое длительное проведение оперативного вмешательства, об условленное анатомическими особенностями и большими размерами конкрементов почки

 

С мая 2010 года внедрена методика выполнения ПНЛ в положении больного на спине.

 Преимущества :

          o    Положение больного на спине с приподнятым боком   способствует смещению органов   брюшной полости в сторону от   места пункции;

          o    Лучший контроль за состоянием пациента для анестезиолога;

          o    Нет нагрузки на грудную клетку, более физиологичное   положение больного на   операционном столе;

          o    Лучшая эвакуация фрагментов конкремента;

          o    Возможность одновременного ретроградного доступа и   ретроградной интраренальной   хирургии (РИРХ)

          o    наличие конкрементов в нижней и верхней чашках (в  80% при пункции н/ч в положении   на спине 7можно зайти в в/ч)

          o    Положение больного на спине позволяет также осуществить антеградный доступ к конкременту верхней 1/3 мочеточника через ранее сформированный нефростомический ход с помощью гибкого фиброуретероскопа и также осуществлять одновременный ретроградный эндоскопический контроль за конкрементом.



Преимущества и недостатки положения пациента на спине при оперативном вмешательстве

Преимущества:

       Возможность комбинации перкутанного и трансуретрального доступа

       Удобство в проведении анестезии

       Свободное вымывание фрагментов по амплатц-трубке

       Положение амплатца в горизонтальной плоскости уменьшает уровень внутрилоханочного давления

       Снижение риска волемических и дыхательных нарушений у пациентов с сердечно-легочной патологией.

Недостатки:

  • ·       Избыточная подвижность почки
  • ·         Ограничения в манипулировании нефроскопом
    
Мини-перкутанная нефролитотрипсия — высокоэффективный метод лечения камней (эффективность достигает 95%), имеющий ряд преимуществ по отношению к традиционной перкутанной методике. Техника выполнения минимально инвазивной ПНЛ по существу не отличается от «классической», однако применение миниатюрных нефроскопов и тубусов позволяет значительно уменьшить риск интраоперационных кровотечений, увеличить количество перкутанных доступов, повысить эффективность удаления камня и возможность бездренажного завершения операции, минимизировать травматизацию как самой почки, так и ее полостной системы.
    В нашем госпитале впервые «мини-перк» выполнена в 2015 г., и к настоящему времени выполнено 30 таких операций. Наибольший эффект при выполнении минимально-инвазивных ПНЛ отмечается при использовании современных гольмиевых лазеров. Применяемый в урологическом центре гольмиевый лазер Lumenis VersoPulse 120 использует длину волны, позволяющей атравматично разрушать конкременты, не вызывая сколько-нибудь выраженного отрицательного влияния на биологические ткани.
    Если при традиционной чрескожной нефролитотрипсии камень удаляется через отверстие в 1 см в диаметре, то при мини-перкутанной нефролитотрипсии делается отверстие вдвое (0,5 см), а иногда и в несколько раз меньше.
    Использование нефростомического дренажа, внутреннего стента или завершение операции «мини-перк» по бездренажной методике должно определяться ходом операции и вероятностью развития послеоперационных осложнений.
    


Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) является альтернативным ПНЛ методом лечения крупных камней 


    Для РИРХ применяются полужесткие уретероскопы 6,9-9,5Ch и фиброуретеронефроскопы 7,5Ch с рабочими каналами для использования зондов литотрипторов и эндоскопических инструментов.
    Доступ в верхние мочевые пути облегчают мочеточниковые кожухи длиной 35-55см и диаметром 9,5-16Ch, покрытые гидрофильным составом, по ним же осуществляется литолапаксия и литоэкстракция фрагментов разрушенного камня. Всем пациентам после РНЛТ выполнено дренирование ВМП внутренним стентом. Сроки стентирования составляют 3-6 нед.
    Части пациентам (5-10%) с неполным удалением камней из ВМП в ранний послеоперационный период могут выполняться повторные ПНЛ и РИРХ. Показанием к ним являются крупные резидуальные фрагменты, которые по разным причинам остались после первичного вмешательства. 
    Операции осуществляются на 3-10 сутки при стабильных показателях гемодинамики и не осложненном послеоперационном течении. Повторные ПНЛ могут осуществляться как через уже сформированный, так и через новый перкутанный доступ. Большинство практикующих хирургов предлагают выполнять повторные ПНЛ на 3-12 день после первой операции. Для дезинтеграции камней в ЧЛС почки применяют гольмиевый лазер.

Лапароскопические вмешательства при коралловидных камнях


    Пациентка Л., 23 лет; во время беременности выявлена стойкая     лейкоцитурия, при УЗИ   диагностирован конкремент ЧЛС левой почки.

    В последующем урологом регулярно не наблюдалась.

    При контрольном обследовании через 2 года (в 2015г.) диагностирован     коралловидный   конкремент левой почки.

    В 2015г выполнялась попытка перкутанной нефролитотрипсии, не     увенчавшаяся успехом.       

 

  


 

Гигантский коралловидный камень (классификация К-4) левой почки


Уретеронефролитотрипсии (РНЛТ)


    В настоящее время РНЛТ наряду с «мини-перк» являются методом выбора лечения крупных и коралловидных камней единственной или единственно-функционирующей почки. В ряде случаев при крупных конкрементах лоханки и пиелоуретрального сегмента, стриктурах пиелоуретрального сегмента, внутрипочечной лоханке и невозможности ретроградной катетеризации лоханки были выполнены лапароскопические пиелолитотомии и литоэкстракции, уретеропиелолитомии с пластикой лоханочно-мочеточникового
сегмента с интракорпоральной установкой внутреннего стента.