В настоящее время все большее значение приобретают современные рентгенэндоскопические операции ‒ контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), реализация которых стала возможной с использованием волоконно-оптических, цифровых технологий и внедрением в практику современных контактных литотрипторов и эндоскопического оборудования. Продолжающиеся исследования в области эндоскопии позволили создать новое поколение ригидных уретероскопов и фиброуретерореноскопов, в которых используется особо уплотненное оптическое волокно, заменяющее систему жестких линз, что позволило уменьшить наружный диаметр эндоскопа, но увеличить количество и диаметр рабочих (манипуляционных) каналов. Размер наконечников этих полужестких уретероскопов составляет от 5,0 до 8,0Fr, а рабочих каналов от 1,8 до 5,5Fr.


Принципиально новым технологическим решением стала разработка и создание цифрового гибкого уретерореноскопа, позволяющего получать цифровое эндоскопическое изображение высокого качества. Урологический центр госпиталя располагает современными контактными литотрипторами и эндоскопическим оборудованием. По способу литотрипсии контактные литотрипторы делятся на электрогидравлические (ЕНL), лазерные (LISL),  ультразвуковые (USL), баллистические, которые подразделяются на электрокинетические (ЕКL) и пневматические (PL) литотрипторы. Видеоэндоскопические операции выполняются в условиях рентгеноперационной, оснащенной современным рентгенологическим комплексом Uroskop Access (Siemens, Германия), аппаратом ультразвуковой диагностики FlexFocus (Дания). Дезинтеграция камней осуществляется пневматическим литотриптором Lithoklast, комбинированным (ультразвуковой и пневматический) литотриптором Lithoklast-Master (EMS Швейцария), гольмиевым лазером Calkulase (Storz) и Lumenis Verso Pulse 120 Н. Для ретроградной нефролитотрипсии в нашем центре применяются регидные уретероскопы Storzcодним и двумя рабочими каналами, фиброуретероскоп Storz с одним рабочим каналом, новый видеоуретерореноскоп Storz FLEX-X2. С целью облегчения доступа в верхние мочевые пути (ВМП) и уменьшения травматизации стенки мочеточника при экстракции фрагментов применялись мочеточниковые кожухи (Flexor). Контактная уретеролитотрипсия и литоэкстракция применяются как монометод, так и в сочетании с другими малоинвазивными технологиями. 

Дезинтеграция конкрементов до фрагментов способных к самостоятельному отхождению достигнута у 97,8% больных при контактной лазерной литотрипсии и у 89,6% пациентов при различных методиках контактной пневматической литотрипсии, что практически соответствовало показателю Stonefree к моменту выписки из стационара. Уретеролитоэкстракция была эффективна в 91,6% случаев. Всего эндоскопические методы лечения оказались эффективными у 94,6% пациентов. В 6,4% случаев отмечалась дислокация камня и его фрагментов в лоханку почки, что потребовало выполнения дополнительных манипуляций и ДЛТ.

Осложнения при эндоскопических методах лечения камней мочеточников встречаются не часто и не носят фатальный характер; в большинстве случаев купируются консервативными мероприятиями и малоинвазивными манипуляциями. Рентгенэндоскопические методы являются методом выбора лечения сложных форм мочекаменной болезни.

К сложным формам мочекаменной болезни относятся:
  • коралловидные камни: К-2, К-3, К-4 по классификации НИИ урологии МЗ РФ;
  • сочетанные коралловидные камни почек и мочеточников;
  • крупные и коралловидные камни единственной или единственнофункционирующей почки;
  • мочекаменная болезнь в сочетании с другой патологией мочевых путей (аномалии развития мочевых путей, врожденные и приобретенные стриктуры мочеточников);
  • крупные камни почек с внутрипочечным строением лоханки.

Основным современным методом лечения коралловидного нефролитиаза является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ).
  • Это современный высокотехнологичный вид малоинвазивного оперативного вмешательства, применяемый в лечении мочекаменной болезни;
  • Данный вид оперативного вмешательства в нашем госпитале выполняется с 1997 года;
  • За это время выполнено 400 ПНЛ в положении на животе и на спине.

С мая 2010 года внедрена методика выполнения ПНЛ в положении больного на спине. В таком положении прооперировано более 200 больных с хорошим клиническим эффектом.





Контактная  уретеролитотрипсия и литоэкстракция применяются как монометод, так и в сочетании с другими малоизвестными технологиями


В настоящее время показания для эндоуретеролитотрипсии достаточно отработаны:

       длительно стоящие камни в мочеточнике;

       наличие одновременно камня мочевого пузыря и камня мочеточника;

       высокоплотные (более 1000 hu) камни размером более 0,5 см;

       отсутствие эффекта от дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии;

       множественные камни нижней трети мочеточников;

       «каменная дорожка» фрагментов разрушенного камня после дистанционной литотрипсии при симптомах обструктивной уропатии;

       рентгеннегативные камни мочеточника;

       камень мочеточника при наличии устранимой эндоскопическими методами стриктуры мочеточника.

      Дистанционная литотрипсия в ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского применяется как монометод, так и в сочетании с другими малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни (перкутанная нефролитотрипсия, контактная уретеролитотрипсия).

      Данные методики применяются для лечения камней мочеточников, коралловидных и крупных камней почки, сложных формах МКБ.           

Комбинация малоинвазивных методик в настоящее время практически полностью исключила применение открытых оперативных вмешательств  при мочекаменной болезни.

    В настоящее время все большее     значение приобретают      современные     рентгенэндоскопические операции     ‒ контактная     уретеролитотрипсия (КУЛТ),     перкутанная нефролитотрипсия     (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ),     уретерореноскопия ((УРС), реализация которых стала     возможной с использованием     волоконно-оптических, цифровых технологий и внедрением в практику современных контактных литотрипторов и эндоскопического оборудования.

Урологический центр госпиталя располагает современными контактными литотрипторами и эндоскопическим


Лазерные и комбинированные литотрипторы  для контактной литотрипсииоборудованием.


 




Инструменты для выполнения эндоскопических вмешательств (уретроцистоскопии, уретероскопии (УРС), РИРХ)





Основные приоритеты в разработке и совершенствовании трансуретральных методик лечения МКБ:
  • трансуретральная контактная пиелолитотрипсия;
  • эндоуретеротомии при лечении стриктур мочеточника и конкрементах почек и пиелоуретрального сегмента;
  • комбинированные уретеролитотрипсии и перкутанные (мини) НЛТ.

Резюмируя по методам лечения различных форм МКБ, можно сделать следующие выводы: 
  • рентгенэндоскопические методы лечения МКБ – новое и очень перспективное направление современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств;
  • по своей эффективности методы рентгенэндоскопической урологии, не уступают традиционным способам оперативного лечения, а в большинстве случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним.
  • небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмерима с их достоинством: высокой информативностью, диапевтическими возможностями, малой инвазивностью и высокой толерантностью больных;
  • лечебные и диагностические возможности методов рентгенэндоскопической урологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение больных многих урологических заболеваний. 

    В 2005 году врачом урологического центра  Сидоровым О.В. выполнена защита кандидатской диссертации: «Пути улучшения результатов эндоскопических методов лечения камней мочеточников».

    Целью исследования было клиническое и патогенетическое обоснование улучшения результатов контактной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции, способов  профилактики и лечения осложнений при эндоскопических методах лечения камней мочеточников.

    В данной работе впервые на большом объеме материалов историй болезни (938 случаев) выполнен ретроспективный анализ результатов эндоскопических операций по поводу камней мочеточников. Оценена структура интра- и послеоперационных осложнений при данных методах лечения. Выполненное исследование позволило внедрить в клиническую практику новые методы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений. Доказана практическая эффективность применения аспирационной системы Lithovac и методики использования «блок-баллон-катетера» для предотвращения лоханочно-почечных рефлюксов, что позволило снизить число случаев  послеоперационного пиелонефрита.