Приводим сновные этапы выполнения перкутанной нефролитотрипсии.

    Для пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и последующего формирования операционного доступа мы всегда используем УЗ-контроль. В отличие от «классической ПНЛ под рентгенконтролем» использование УЗ-наведения позволяет более точно осуществлять пункцию чашечно-лоханочного комплекса, снизить лучевую нагрузку на пациента, оперирующего хирурга и сократить время оперативного вмешательства.

    В основе операции лежит способ образования минимального доступа в чашечно-лоханочную систему почки методом Сельдингера: почечная лоханка пунктируется иглой, по просвету которой в лоханку вводится металлический проводник LUNDERQUIST, имеющий гибкий атравматический конец. С помощью пластиковых или металлических дилататоров производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера.     Интраоперационную потерю перкутанного доступа также исключает гибкий тефлоновый проводник, проведенный ретроградно через раннее установленный в верхние мочевые пути мочеточниковый катетер и извлеченный манипуляционными щипцами через операционный доступ наружу. Данная техника гарантирует надежность доступа, не мешает выполнять нефролитотрипсию и литолапаксию, обеспечивает правильную установку дренирующего баллон-катетера в ЧЛС на завершающем этапе операции.


    После установки тубуса Amplatz в ЧЛС под эндовидеоконтролем заводится нефроскоп, осуществляется эндоскопическая ревизия с целью визуализации камня и его разрушение одним из контактных способов литотрипсии или их комбинацией. Разрушение плотных камней на крупные фрагменты позволяет осуществлять их литоэкстракцию через тубус амплатц эндоскопическими щипцами. 

    Интраоперационное применение гибкого уретерофиброскопа позволяет детально осмотреть ЧЛС выявить дислоцированные в ходе операции камни чашек и выполнить эффективное из разрушение лазерным литотриптором либо их литоэкстракцию.     Учитывая риск послеоперационного кровотечения, операцию целесообразно заканчивать путем наружного дренирования нефростомическим дренажом с баллончиком, который позиционируется в лоханке почки под рентгенконтролем. После его наполнения на 3-5мл рентгеноконтрастным веществом с гемостатической целью, осуществляется контролируемое натяжение нефростомического дренажа и фиксация его к коже.     Спинальное или абдоминальное положение больного при ПНЛ определяются техническими навыками, опытом и предпочтениями оперирующего хирурга. В нашем госпитале впервые в Вооруженных силах стала применятся ПНЛТ в положении больного на спине. В настоящее время накоплен опыт более 200 операций ‒ один из самых высоких в России. В 2012 г. на третьем Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям урологическим центром 3ЦВКГ был представлен доклад: «Результаты перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на спине». 

Показания к выполнению ПНЛ в положении больного на спине:

  •  Избыточный вес пациента;
  •  Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая патология, заболевания органов дыхания, опорно-двигательного аппарата);
  •  Особенности проведения анестезиологического пособия (выполнение операции под эндотрахеальным наркозом);
  •  Прогнозируемое длительное проведение оперативного вмешательства, обусловленное анатомическими особенностями и большими размерами конкрементов почки.

    С целью снижения риска повреждения органов брюшной полости при спинальном положении, пациенту производится предварительная маркировка боковой поверхности тела, определяются передняя, средняя, задняя подмышечные линии, промежуток между 12 ребром и гребнем подвздошной кости.

    Выполнение перкутанной нефролитотрипсии в положении на спине позволяет отметить ряд преимуществ.

    К ним можно отнести естественное положение больного на спине, снижение риска развития волемических нарушений у пациентов с сердечно сосудистой и легочной патологией. Положение больного на спине с приподнятым боком способствует смещению органов брюшной полости в сторону от места пункции, снижает риск повреждения органов брюшной полости.


    Положение Amplatz в горизонтальной плоскости способствует более свободному оттоку перфузионной жидкости, уменьшает уровень внутрилоханочного давления и делает более свободной манипуляцию инструментами в ЧЛС. При данном операционном доступе есть возможность одновременного выполнения перкутанного и трансуретрального вмешательств.
    Положение больного на спине позволяет также осуществить антеградный доступ к конкременту верхней 1/3 мочеточника через ранее сформированный нефростомический ход с помощью гибкого фиброуретероскопа и также осуществлять ретроградный эндоскопический контроль за конкрементом.
    В то же время, есть ряд показаний для выполнения ПНЛ на животе. К ним относят и наличие крупных конкрементов в подковообразной почке.
    Пациентам с крупными камнями лоханки и конкрементами в мочеточнике может быть выполнена одновременная контактная уретеролитотрипсия и ПНЛ. Особенностью данных операций являлось то, что после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) и дезинтеграции камня в мочеточнике, перкутанный доступ выполнялся под ультразвуковым и эндоуретральным контролем. Эндопиелоскопия позволяет контролировать момент проникновения пункционной иглы в чашечнолоханочную систему почки и этапы последующего формирования перкутанного доступа.
    Добиться полного освобождение от камня методом ПНЛ при одном перкутанном доступе не всегда удается, особенно в случае крупных камней, занимающих большую часть ЧЛС почки. Для наиболее полного удаления камня приходится выполнять несколько перкутанных доступов, что повышает риск интраоперационных кровотечений, удлиняет время оперативного вмешательства. Контролируемый гемостаз и хорошая эндоскопическая визуализация операционного поля во время ПНЛ позволяет выполнять несколько операционных доступов, их число определяется возможностью удаления максимального объёма камня. Как правило, для максимального удаления камней К-3, К-4, применяется 2-3 перкутанных доступа.
    В настоящее время все большее значение приобретает минимально-инвазивная ПНЛ с использованием наружного тубуса нефроскопа менее 16-18Ch, имеющая общепризнанное название в эндоурологии как «мини-перк». Впервые методика «мини-перк» была применена у детей и уже через несколько месяцев стала применяться и у взрослых. Показания к проведению мини-перкутанной нефролитотрипсии такие же, как и к «обычной» перкутанной нефролитотрипсии.

    Миниперкутанный доступ снижает риск  операционной травмы почки и развития кровотечения.
    
Мини-перкутанная нефролитотрипсия — высокоэффективный метод лечения камней (эффективность достигает 95%), имеющий ряд преимуществ по отношению к традиционной перкутанной методике. Техника выполнения минимально инвазивной ПНЛ по существу не отличается от «классической», однако применение миниатюрных нефроскопов и тубусов позволяет значительно уменьшить риск интраоперационных кровотечений, увеличить количество перкутанных доступов, повысить эффективность удаления камня и возможность бездренажного завершения операции, минимизировать травматизацию как самой почки, так и ее полостной системы.
    В нашем госпитале впервые «мини-перк» выполнена в 2015 г., и к настоящему времени выполнено 30 таких операций. Наибольший эффект при выполнении минимально-инвазивных ПНЛ отмечается при использовании современных гольмиевых лазеров. Применяемый в урологическом центре гольмиевый лазер Lumenis VersoPulse 120 использует длину волны, позволяющей атравматично разрушать конкременты, не вызывая сколько-нибудь выраженного отрицательного влияния на биологические ткани.
    Если при традиционной чрескожной нефролитотрипсии камень удаляется через отверстие в 1 см в диаметре, то при мини-перкутанной нефролитотрипсии делается отверстие вдвое (0,5 см), а иногда и в несколько раз меньше.
    Использование нефростомического дренажа, внутреннего стента или завершение операции «мини-перк» по бездренажной методике должно определяться ходом операции и вероятностью развития послеоперационных осложнений.
    

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) является альтернативным ПНЛ методом лечения крупных камней 
    Для РИРХ применяются полужесткие уретероскопы 6,9-9,5Ch и фиброуретеронефроскопы 7,5Ch с рабочими каналами для использования зондов литотрипторов и эндоскопических инструментов.
    Доступ в верхние мочевые пути облегчают мочеточниковые кожухи длиной 35-55см и диаметром 9,5-16Ch, покрытые гидрофильным составом, по ним же осуществляется литолапаксия и литоэкстракция фрагментов разрушенного камня. Всем пациентам после РНЛТ выполнено дренирование ВМП внутренним стентом. Сроки стентирования составляют 3-6 нед.
    Части пациентам (5-10%) с неполным удалением камней из ВМП в ранний послеоперационный период могут выполняться повторные ПНЛ и РИРХ. Показанием к ним являются крупные резидуальные фрагменты, которые по разным причинам остались после первичного вмешательства. 
    Операции осуществляются на 3-10 сутки при стабильных показателях гемодинамики и не осложненном послеоперационном течении. Повторные ПНЛ могут осуществляться как через уже сформированный, так и через новый перкутанный доступ. Большинство практикующих хирургов предлагают выполнять повторные ПНЛ на 3-12 день после первой операции. Для дезинтеграции камней в ЧЛС почки применяют гольмиевый лазер.




    В настоящее время РНЛТ наряду с «мини-перк» являются методом выбора лечения крупных и коралловидных камней единственной или единственно-функционирующей почки. В ряде случаев при крупных конкрементах лоханки и пиелоуретрального сегмента, стриктурах пиелоуретрального сегмента, внутрипочечной лоханке и невозможности ретроградной катетеризации лоханки были выполнены лапароскопические пиелолитотомии и литоэкстракции, уретеропиелолитомии с пластикой лоханочно-мочеточникового
сегмента с интракорпоральной установкой внутреннего стента.


Основные приоритеты в разработке и совершенствовании трансуретральных методик лечения МКБ:
  • трансуретральная контактная пиелолитотрипсия;
  • эндоуретеротомии при лечении стриктур мочеточника и конкрементах почек и пиелоуретрального сегмента;
  • комбинированные уретеролитотрипсии и перкутанные (мини) НЛТ.

Резюмируя по методам лечения различных форм МКБ, можно сделать следующие выводы: 
  • рентгенэндоскопические методы лечения МКБ – новое и очень перспективное направление современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств;
  • по своей эффективности методы рентгенэндоскопической урологии, не уступают традиционным способам оперативного лечения, а в большинстве случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним.
  • небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмерима с их достоинством: высокой информативностью, диапевтическими возможностями, малой инвазивностью и высокой толерантностью больных;
  • лечебные и диагностические возможности методов рентгенэндоскопической урологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение больных многих урологических заболеваний. 

    В 2005 году врачом урологического центра  Сидоровым О.В. выполнена защита кандидатской диссертации: «Пути улучшения результатов эндоскопических методов лечения камней мочеточников».

    Целью исследования было клиническое и патогенетическое обоснование улучшения результатов контактной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции, способов  профилактики и лечения осложнений при эндоскопических методах лечения камней мочеточников.

    В данной работе впервые на большом объеме материалов историй болезни (938 случаев) выполнен ретроспективный анализ результатов эндоскопических операций по поводу камней мочеточников. Оценена структура интра- и послеоперационных осложнений при данных методах лечения. Выполненное исследование позволило внедрить в клиническую практику новые методы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений. Доказана практическая эффективность применения аспирационной системы Lithovac и методики использования «блок-баллон-катетера» для предотвращения лоханочно-почечных рефлюксов, что позволило снизить число случаев  послеоперационного пиелонефрита.