Новые алгоритмы диагностики и лечения нарушений функционального состояния больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии (ВМЖ, № 2. С.–36–41).
Ситников Н.В., Переходов С.Н., Кочетов А.Г., Иванов А.О., Оболенский В.А., Нагорнюк В.Н., Роюк Р.В.
Введение. В последние 18 лет радикальная простатэктомия (РПЭ) стала методом выбора в лечении локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ). РПЭ получила свое распространение вследствие своей радикальности, сохранения дооперационного уровня качества жизни (КЖ) и др. Благодаря уточнению особенностей анатомической локализации сосудисто-нервных пучков (СНП), строения и иннервации сфинктерного аппарата, а также усовершенствованию оперативной техники отмечается существенное уменьшение осложнений и смертности. Однако не все хирурги имеют успех даже в этой благоприятной ситуации.
В связи с полиэтиологичностью эректильной дисфункции (ЭД) необходимо проводить дифференциальную диагностику ее
возникновения. У пациентов моложе 65 лет, при условии выполнения операции опытным хирургом, эрекция сохраняется в 62%–86%. Однако, другие центры сообщают о сохранении эрекции лишь в 10–30% случаев. ЭД, возникающая в послеоперационном периоде у больных после нервосберегающей РПЭ, может быть связана с развитием пареза кавернозных нервов, поврежденных во время выделения простаты.
Есть сведения, что ухудшение эрекции в раннем послеоперационном периоде у этих больных сочетается с низкой оксигенацией кавернозных тел, что может способствовать развитию кавернозного фиброза и, как следствие, — нарушению вено-окклюзивного механизма (ВОД). Следует учитывать, что присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятности развития психогенной ЭД. По данным различных авторов, у мужчин страдающих депрессией, вероятность развития ЭД колеблется от 25% при слабо выраженной до почти 90% при тяжелых формах депрессии. ЭД может быть спровоцирована сильным стрессом, неверием мужчины в собственную сексуальную полноценность и др. Немногочисленные исследования по изучению нарушений психофизиологического статуса (ПФС) у больных после РПЭ свидетельствуют о различных по характеру и степени выраженности изменениях ПФС в послеоперационном периоде, которые могут нередко принимать затяжной и стойкий характер, и сответственно, влиять на эректильную функцию (ЭФ) данной категории пациентов. Таким образом, возникает так называемый «порочный круг», разрыв которого необходим для успешного лечения таких больных. Поэтому, целью нашего исследования явился поиск новых алгоритмов диагностики и лечения нарушений функционального состояния больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии с учетом оценки психофизиологического статуса.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты исследования 42 больных локализованным и местнораспространенным РПЖ, которым выполнялась по разным методикам РПЭ в период с 2003 по 2005гг. Средний возраст пациентов составил 62,5± 0,8 года и колебался от 51 до 69 лет. Объем ПЖ по данным ТРУЗИ составил в среднем 45,2 ±16,6 см3 и колебался от 16 до 90 см3. Клиническая стадия РПЖ выставлялась по результатам следующих методов: пальцевое ректальное исследование ПЖ (ПРИ), УЗИ, КТ малого таза, остеосцинтиграфия, гистологическое исследование биоптатов ПЖ (секстантная, 8-ми и 12-ти польная биопсия ПЖ). У 32 больных диагноз РПЖ (T1c) поставлен после биопсии ПЖ при отсутствии других объективных данных наличия опухолевого поражения (ПРИ, ТРУЗИ); у 8 больных при ПРИ в простате определялись участки уплотнения. Уровень ПСА у них находился в пределах 14–17 нг/мл. По данным (КТ малого таза, УЗИ) распространения опухолевого процесса за пределы ПЖ не было выявлено. В связи с этим, мы посчитали правомочным выставить им 2 клиническую стадию РПЖ. В 2 случаях диагноз подтверждался после трансуретральной резекции аденомы ПЖ (ТУР). Из сопутствующей патологии лидирующее место занимала ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая диагностирована у 32 больных (76%). Гипертоническая болезнь была у 15 больных (35%), сахарный диабет (СД) диагностирован у 7 больных (17%). По данным морфологического исследования удаленного простатовезикулярного комплекса уточнялась стадия заболевания. Распределение больных по клинической и патоморфологической стадии РПЖ представлено в таблице № 1.
Недооценка степени распространения опухолевого процесса и несоответствие в ряде случаев клинической и патоморфологической стадий объясняется существующими диагностическими возможностями. Все больные были разделены на группы в зависимости от различных модификаций РПЭ, методик коррекции ЭД, в том числе с применением психотерапии и психокоррекции (малая и рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, по показаниям — психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные препараты)).
Больным, у которых были сохранены СНП мы назначали препараты-ингибиторы ФДЭ–5 (сиалис по 20 мг х 2р/нед.) начиная с 2 мес. после РПЭ.
Одним из эффективных методов оптимизации ПФС, а также эрекции мы считаем гипокситерапию (ГТ), поэтому она была применена к пациентам в нашем исследовании, как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими видами лечения. Основные преимущества ГТ заключаются в развитии приспособительных специфических и неспецифических адаптивных сдвигов, а именно, в значительном улучшении микроциркуляции, перестройке нервных и гуморальных регуляторных механизмов, переходе на новый уровень функционирования метаболических процессов, оптимизации кислородтранспортной функции, повышении неспецифической резистентности. Учитывая данные ряда публикаций об имеющейся низкой оксигенации кавернозных тел с последующим развитием кавернозного фиброза, парезе кавернозных нервов, применение ГТ тем более оправдано и целесообразно [4]. Курс ГТ состоял из 12 сеансов дыхания гипоксической газовой смесью (ГГС) в нормоксических условиях начиная с 16% О2 в 1-й день и уменьшая к 5 сеансу до 12% по 30 мин ежедневно (патент на изобретение № 2258540 от 20.08.05г. «Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса с использованием нормобарической гипокситерапии»). Нарушения ЭФ мы рассмотрели в настоящем исследовании через призму патологических изменений объективного, субъективного и психофизиологического статуса. Для исключения васкулогенной причины ЭД определяли базовый кровоток в пенильных сосудах в состоянии покоя, затем с применением интракавернозного фармакотеста (ИКФТ) с визуальной аудио-видео сексуальной стимуляцией (просмотр видеофильмов и эротических журналов). Во время допплерографии также оценивалась эхоструктура кавернозных тел для исключения их фиброзных изменений. Для определения скорости и степени развития эрекции мы применили модифицированную нами шкалу Юнема. Данная шкала была дополнена временным фактором и пробаллирована (таблица 2). Во всех группах больных мы исследовали показатели микроциркуляторного русла с помощью динамики интегрального показателя микроциркуляции (ИПМ). Этот показатель определялся путем лазерной допплерофлоуметрии на приборе «Biopac systems, Inc.». Диагностика повреждений кавернозных нервов, как причины ЭД проводилась методом электронейромиографии (ЭНМГ). Метод основан на регистрации и анализе биоэлектрических потенциалов мышц и периферических нервов, их амплитуды, формы и частоты, что позволяет достоверно подтвердить нейрогенную дисфункцию полового члена. Для исследования дифференциальной самооценки функционального состояния (субъективный статус) использовалась тестовая методика «САН» (самочувствие, активность, настроение) и «Шкала астении».
Субьективная оценка копулятивной функции проводилась анкетированием международного индекса эректильной функции (IIEF), а также МКФ. Согласно принятой градации, значение IIEF 26 баллов и более соответствовало нормальной эректильной функции, 18–25 баллов — легкой ЭД, 11–17 баллов — умеренной, 0–10 баллов — тяжелой ЭД. ПФС оценивался на основании полученных результатов проведенных психофизиологических тестов («Шкала реактивной и личностной тревожности», «шкала депрессии», СМИЛ, «Сигнал», «ОСУ» (авторы — Зотов М.В. и др., 2003г.). В качестве «базисного» метода оценки личностных качеств больных мы использовали один из наиболее известных психодиагностических тестов — метод СМИЛ, учитывающий и классифицирующий целый ряд возможных изменений в психологическом состоянии человека. Однако, данный тест является очень трудоемким и утомительным для пациента (необходимо ответить на 566 вопросов), Кроме этого, ряд личностных качеств, оцениваемых с использованием данного теста, являются весьма стойкими и не зависят от состояния человека. Поэтому, мы в настоящее время применяем модифицированную шкалу СМИЛ — НПН А, не уступающую в информативности, более доступную и менее трудоемкую для пациентов. Из наиболее чувствительных и специфичных методик оценки ПФС нами использовались следующие тестовые задания: компьютерный психофизиологический метод ОСУ (исследование нервно-психической устойчивости), «Сигнал» (исследование вероятности наличия суицидального риска), а также шкала депрессии (тест Тейлора) и «Шкала реактивной и личностной тревожности».
Результаты. С 2002г мы стали применять методику нервосберегающей РПЭ. Из 42 больных, принимавших участие в настоящем исследовании, нервосберегающая РПЭ выполнена 15 больным. Двухсторонняя нервосберегающая РПЭ выполнена 12 больным; 3 больным — операция с односторонним сохранением СНП. РПЭ без сохранения СНП проведена 27 больным. Среди этих больных у 6 в ходе операции определено распространение опухоли за пределы ПЖ. У 13 больных до операции копулятивная функция практически отсутствовала (данные IIEF, МКФ, интракавернозного теста (ИКТ)).
Среди них 7 пациентов были с СД 2 типа, у 4 пациентов по данным доплеровского исследования были выраженные нарушения пенильного кровотока, обусловленные распространенным атеросклерозом, у 2 больных были сочетания СД и атеросклероза. У 8 больных нервосберегающая РПЭ не выполнялась в связи с техническими трудностями во время операции (большой объем ПЖ, интраоперационная кровопотеря). Ближайший послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Уретральный катетер удалялся в большинстве случаев на 14 сутки после выполнения восходящей уретроцистографии. На основании показателей ЭНМГ мы судили о степени сохранности кавернозных нервов. На начальных этапах наблюдения (3–6 мес. после операции) утверждать достоверно о сохранности или несохранности СНП не представляется возможным в связи с имеющимся в отдельных случаях парезом кавернозных нервов. Так, у некоторых больных, которым выполнялась одно- или двухсторонняя РПЭ были обнаружены частичные нарушения пенильной иннервации, которые с течением времени полностью регрессировали. У 25 больных, которым не выполняли нервосберегающую операцию была получена картина полного «электрического молчания» — тотального нарушения нервной проводимости. Данные ЭНМГ надежно коррелировали с показателями ИКФТ и допплерографии. Показатели пенильного кровотока были лучше у больных с двусторонним сохранением СНП. У 2 больных, которым заведомо мы не выполняли нервосберегающую операцию отмечено некоторое восстановление эрекции (анализ данных нейромиографии, ИКТ, допплерографии) через 6 месяцев. В той группе, где лечение включало применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (И-ФДЕ5), ГТ и различные варианты психотерапии результаты обьективного, субьективного, ПФС в отношении эрекции были наилучшими. У пациентов с сохраненными СНП значения систолической и диастолической скорости кровотока в среднем увеличились на 52%. Отмечена прямая корреляция повышения пенильного кровотока с результатами модифицированной нами шкалы Юнема. Так, среди 15 пациентов с сохраненными СНП балл по примененной модифицированной шкале Юнема в среднем составлял 7,1 балла. Следует отметить, что у 3-х пациентов, которым была выполнена односторонняя нервосберегающая операция, развилась стойкая ЭД с небольшой тенденцией к ее восстановлению. У этих больных при исследовании гемодинамических показателей пенильного кровотока во время ИКФТ отмечено повышение среднего пенильного кровотока до 0,37 мл/сек на стороне сохраненных нервов, тогда как на стороне несохраненных нервов он уменьшился на 0,92 мл/сек.
Полученные данные позволяют предположить, что артериальная недостаточность и корпоральная ВОД могут быть вовлечены в патогенез развития ЭД. Наряду с оптимизацией локальных гемодинамических показателей у пациентов в группах, где применялась ГТ отмечена положительная динамика интегрального показателя микроциркуляции (ИПМ). Последний увеличивался на 20% уже к 10 сеансу ГТ в нормоксических условиях (показатели оценивались до проведения сеансов). Во время проведения сеанса с 12% содержанием 02 в ГГС к 15 минуте ИПМ увеличивался на 30%. Стартовое анкетирование IIEF зарегистрировало нормальную ЭФ у 25 больных. У больных с СД, а также выраженными атеросклеротическими изменениями пенильных сосудов диагностировалась тяжелая степень ЭД. На начальных этапах (через 3 мес. после операции) оптимизация показателей IIEF была отчетливой в группах, где проводилась психокоррекция (в том числе и в предоперационном периоде), ГТ и ингибиторы ФДЭ–5 в комплексе. Динамика средних значений IIEF в этих группах была следующей: через 3 месяца после операции — 9,3; через 6 месяцев — 19,1. По результатам исследования ПФС установлено, что в группе больных, где проводилось комплексное лечение (ГТ, ингибиторы ФДЭ–5, а также различные методы психотерапии) в ближайшем послеоперационном периоде, а также через 3 и 6 месяцев после операции выраженность астении, реактивной тревожности и депрессии была гораздо ниже. Следует отметить, что у больных с длительным подтеканием мочи (до 6–8 мес. после операции) уровень реактивной тревожности, астении и депрессии сохранялся высоким. У 2 пациентов с длительным недержанием мочи выявлена склонность к суицидальному риску. Этим пациентам психокоррекция проводилась с участием психотерапевта.
Заключение. По результатам нашего исследования ЭФ восстановилась у большинства больных, которым выполнена двухсторонняя нервосберегающая РПЭ. На сроки восстановления эрекции влияло не только применение нервосберегающей методики, но и целый ряд факторов: возраст пациента, тяжесть и время проведения операции, степень нарушений эрекции и показатели пенильного кровотока до операции. Кроме этого, факторами, влияющими на прогнозирование восстановления эрекции, являются данные ЭНМГ после операции в сроки (3, 6, 12 месяцев), показатели ПФС и субьективного статуса.
Ряд осложнений, наиболее часто — недержание мочи напрямую коррелировало с выраженностью изменений ПФС и субьективного статуса и негативно отражалось на копулятивной функции даже при хороших результатах допплерографии, ИКТ, ЭНМГ. На основании анализа данных исследований ПФС различными методиками был выявлен ряд патологических состояний. Среди них депрессия различной степени выраженности составляла до 15%, склонность к суицидальному риску –12%, тревожно — фобические состояния до 64% (преимущественно в ранние сроки (1–3 месяц) после операции). Поэтому выявление критических психопатологических состояний (суицидальный риск) с помощью высокочувствительных и объективных методик «ОСУ», «Сигнал» следует проводить в ближайшие сроки после операции (через 1 месяц). В зависимости от степени и вида состояний ПФС назначаются различные психокоррекционные мероприятия. К наиболее «мягким» мы относим рациональную психотерапию и ГТ. Применение ГТ возможно лишь при низком уровне астенизации пациентов. При выявлении выраженных нарушений ПФС следует прибегать к помощи психотерапевтов и медикаментозных препаратов.Проведенные нами клинические наблюдения показали наличие настолько полиморфной картины нарушений ПФС,
что мы считаем целесообразным начать проведение углубленных исследований в данном направлении, рассматривая нарушения копулятивной функции, в том числе и через призму патологических изменений ПФС. В качестве методов исследования психоэмоциональных нарушений мы предложили использование не только опросников, традиционно применяемых в клинике для диагностики психосоматических расстройств, но и применение проективных тестов, а также новейших объективных методик оценки уровня стрессоустойчивости, склонности к аутоагресивному поведению (Зотов М.В. и
др., 2003), основанных на выявлении «избирательности» внимания больного на значимой негативной информации. Применение данных методов в динамике лечебно-реабилитационного процесса позволяет получить необходимую информацию о характере и глубине расстройств психоэмоционального статуса пациентов, определить спектр назначаемых психокоррекционных мероприятий, оценить эффективность проводимого лечения.
Таким образом, проблема лечения ЭД в связи с ее многогранностью и полиэтиологичностью далека от своего разрешения. Однако, применение комплексного подхода к оценке и коррекции обьективного, субъективного и ПФС позволяет нам улучшить функциональное состояние этих пациентов.