В последнее время ряд практикующих урологов всерьез рассматривают в качестве дополнительного синдрома хронического простатита – нарушение психоэмоционального статуса пациентов. Возможные осложнения хронического простатита: нарушения копулятивного цикла, фертильности, психоневрологические изменения, инфравезикулярная обструкция, восходящее и нисходящее инфицирование, поражение почек и др.
Глава 1.1. Этиология и патогенез хронического простатита.
Первоначально хронический простатит считался сугубо инфекционным заболеванием и рассматривался как исход острого простатита при несвоевременном его лечении (Belfield W.T. et al., 1893; Drummond A.C. et al., 1941; Cooper H.J. et al., 1946 и др.) или ослаблении резистентности организма больного (Cumming R.E. et al., 1938; Roberts R.O. et al., 1997; Alexader R.W. et al., 1997 и др.).
Новый виток развития бактериальной теории простатита начался после появления данных о роли хламидий, микоплазм и уреаплазм в возникновении некоторых болезней органов мочеполовой системы (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Деревянко И.И. с соавт., 2000; Krhen I. et al., 2002; Guercini F. et al., 2002).
Со временем появились работы, посвященные изучению роли нарушений местного кровообращения, иммунодефицитных состояний, андрогенной недостаточности, расстройств нервной вегетативной системы в патогенезе хронического простатита. Исследователи вернулись к изучению асептического простатита.
Возросший в последние годы среди исследователей в различных областях медицины интерес к процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ) нашел свое отражение в развитии новой концепции патогенеза хронического простатита. Появились работы о роли свободнорадикального окисления в развитии хронического воспаления в предстательной железе (Волчегорский И.А. и др., 1997; Суворов С.А., 1999; Тарасов Н.И. и др., 1999; Серегин С.П. и др., 2000).
Развитие клинической иммунологии и активное исследование показателей иммунитета у больных хроническим простатитом способствовало возникновению аутоиммунной теории хронического простатита (Alexander R.B. et al., 1997; Donadio A.C. et al., 1997).
Современное состояние проблемы таково, что большинство практикующих урологов пришло к заключению, что в подавляющем большинстве случаев хронический простатит имеет абактериальное происхождение. Появились термины «простатодиния», «синдром хронической тазовой боли», «простатоз» и даже «асимптоматический воспалительный простатит», «невоспалительный простатит», что является терминологически неправильным (Drach G.W. et al., 1978; Meares E.M., Barbalias G.A. 1983; Krieger J.N. et al., 1996; Тиктинский О.Л. и др., 2002; Аполихин О.И. и др., 2002; Chiappino G., Pisani E., 2002; Щеплев П.А., 2004 и мн.др.).
И до настоящего времени проблема этиологии и патогенеза, а значит — и диагностики и лечения хронического простатита далека от разрешения. По образному выражению J.C. Nickel (1999), «хронический простатит — проклятый вопрос урологии, болото и трясина, которые, однако, должны быть преодолены».
Как следует из классической урологии, хронический простатит — это воспалительное заболевание предстателной железы, проявляющееся четырьмя основными симптомокомплексами: болевым, дизурическим, расстройствами копулятивной функции и нарушениями фертильности (Тиктинский О.Л., 1990; Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Potts J.M., 2000 и др.). В последнее время ряд практикующих урологов всерьез рассматривают в качестве дополнительного синдрома хронического простатита — нарушение психоэмоционального статуса пациентов, настолько полиморфными и выраженными зачастую оказываются психосоматические расстройства при данной патологии (Голубчиков В.А. и др., 2001; Щеплев П.А. и др., 2003, 2004; Mehic A. et al.,2001). Мы полностью поддерживаем данное мнение, в связи с этим в нашей монографии внимание будет уделено также особенностям психологического статуса больных хроническим простатитом, а также методам коррекции его отклонений.
В процессе изучения хронического простатита было предложено большое число его классификаций. По мнению некоторых авторов, классификации простатитов обновляются приблизительно раз в 10 лет (Тиктинский О.Л. и др., 2002; Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002), порой возвращаясь к классификациям, предложенным ранее и некоторое время не использующимся. Среди классификаций хронического простатита, пользующимися популярностью среди урологов в последние десятилетия, являются следующие: О.Л. Тиктинского (1990) с учетом этиологии, патогенеза, а также клинико-анатомических особенностей течения простатитов; этиопатогенетическая классификация Е.М. Meares (1992) основанная на бактериологическом исследовании различных порций мочи; клинико-патоморфолого-этиологическая или стадийная классификация Ткачук В.Н. (1972) и др.
В НИИ урологии Минздрава РФ Н.А. Лопаткин и соавт. (1998) предложили классификацию основанную на градации по этиологии, клиническому течению, наличию или отсутствию осложнений:
По этиологии: инфекционный, неинфекционный, смешанный. По клиническому течению: в фазе обострения, в фазе ремиссии. По осложнениям: неосложненный, осложненный.
По мнению авторов, в этиологии инфекционного хронического простатита лежит любая инфекция, вызвавшая воспаление в здоровой предстательной железе. Среди причин неинфекционного хронического простатита основная роль принадлежит:
• конгестии, то есть нарушению кровообращения и опорожнения ацинусов предстательной железы;
• нарушению вегетативной иннервации предстательной железы;
• обструкции уретры, приведшей к рефлюксу неинфицированной мочи в протоки предстательной железы.
Выздоровлением, по мнению авторов, считается отсутствие рецидива воспалительного процесса в течение 3 лет.
Возможные осложнения хронического простатита: нарушения копулятивного цикла, фертильности, психоневрологические изменения, инфравезикулярная обструкция, восходящее и нисходящее инфицирование, поражение почек и др.
Достоинством данной классификации, по мнению П.А. Щеплева (2004), является наличие фаз клинического течения заболевания, регистрация наличия или отсутствия осложнений. Однако, как считает указанный автор, разделение хронического простатита на инфекционный, неинфекционный и смешанный является достаточно спорным, не определены четко диагностические критерии каждой категории.
В настоящее время в большинстве научных публикаций признается, что наиболее адекватной и приемлемой является классификация, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH) в 1995 году («National Institutes of Health…», 1995):
I категория — острый бактериальный простатит
II категория — хронический бактериальный простатит
III категория — хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли
III А — воспалительный
III Б — невоспалительный
IV категория — бессимптомный воспалительный простатит
Она была предложена как шаг, призванный обеспечить единое представление о различных типах простатита, чтобы содействовать взаимопониманию в изучении данной сложной проблемы (Деревянко И.И., Нефедова Л.А., 2000; European Assosiation of Urology, 2003). В данной классификации, созданной для успешного проведения антибактериальной химиотерапии, при разных формах простатита подчеркивается наличие, либо отсутствие воспалительного момента — острого или хронического. Это связано с тем, что приступая к лечению антимикробными средствами в случаях острого воспалительного процесса, или при обострении хронического простатита, всегда нужно стремиться к этиотропной терапии. Мы остановимся на этой классификации более подробно в связи с тем, что в настоящий момент она общепризнана, и в нашем исследовании разделение больных на группы было именно на ее основании.
Категория I — острое инфекционное воспаление предстательной железы;
Категория II — хронический бактериальный простатит устанавливается при обнаружении патогенных бактерий при микробиологическом исследовании предстательной железы, 3-й порции мочи (при проведении 4-стаканной пробы по E.M. Meares, T.A. Stamey, 1968) или эякулята.
Категория III названа синдромом хронической тазовой боли, так как основным клиническим критерием заболевания является болевой синдром более 3 мес. К ней относят пациентов с отсутствием патогенных бактерий в эксприматах предстательной железы. По последним данным (Kreger J. et al., 1996; Петров С.Б. и др., 1999; European Assosiation of Urology, 2003; Щеплев П.А., 2004 и др.) более 90–95% больных хроническим простатитом относят к данной категории. Разделение категории III на воспалительный (IIIА) и невоспалительный (IIIВ) синдромы хронической тазовой боли основано на количестве лейкоцитов в эксприматах предстательной железы: при количестве лейкоцитов в поле зрения более 10 устанавливается диагноз хронический простатит категории IIIА, при меньшем числе лейкоцитов — хронический простатит категории IIIВ (Nadler R.B., Shaeffer, 1999).
Классификация включает новую категорию (IV) — асимптоматический воспалительный простатит. Для этой формы хронического простатита характерно отсутствие клинических проявлений. Заболевание выявляется при клиническом обследовании, предпринятом по различным показаниям или гистологическом исследовании ткани предстательной железы.
В 80% случаев хронический простатит (категория II), по данным ряда авторов, обусловлен инфицированием предстательной железы Escherichia coli (Nickel J.C. et al., 1992; Stamey T.A., 1980; Dominigue G.L., 1999; Молочков В.А., Ильин В.И., 1998 и мн.др.). Остальные наиболее часто встречающиеся бактерии представлены Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa, Morganella spp., Enterobacteria, Serratia и грамположительной флорой — Enterococcus spp., коагулазонегативными стафилококками, включая Staphylococcus epidermidis. Грамположительные микроорганизмы и особенно эпидермальный стафилококк, по мнению указанных авторов, являются, скорее, нормальными обитателями уретры. На фоне антибактериальной терапии после уничтожения этиотропных возбудителей нередко наблюдается заселение предстательной железы этими бактериями. С другой стороны, имеются хорошо доказанные свидетельства причинности S.epidermidis к развитию хронического простатита у людей с иммунодефицитами. И, наконец, об этиологической роли эпидермального стафилококка приходится думать в тех случаях, когда другие возбудители отсутствуют, а клиническая картина улучшается по мере исчезновения указанного микроорганизма.
По мнению В.А. Молочкова и И.И. Ильина (1998), бактерии только тогда можно без сомнения считать причиной воспаления предстательной железы когда они не относятся к обычным обитателям мочеполового тракта, обладают патогенными свойствами, их присутствие в эксприматах предстательной железы, как правило, сопровождается воспалительной реакцией. Порог микробного числа для признания неспецифических бактерий возбудителями хронического простатита считается 104 КОЕ/мл (Dominigue G.L., 1999).
В настоящее время считается, что инфекция в предстательной железы может проникать различными путями: восходящим уретральным (при уретрите), нисходящим уретральным (при пиелонефрите, цистите), лимфогенным (при уретрите, проктите, колите, трещине заднего прохода и т.п.) и гематогенным (из различных очагов инфекции) (Тиктинский О.Л и др., 1985;).
Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIА по классификации NIH США) есть воспалительный ответ предстательной железы при отсутствии какого-либо определяемого причинного микроорганизма с помощью стандартных методов микробиологического исследования. По единодушному мнению большинства исследователей, имеются лишь предположительные данные по этиологии и патогенезу абактериального хронического простатита. Наиболее вероятными теориями, объясняющими возникновение и развитие данной формы заболевания являются (Shortliffe L.M. D. et al., 1985; Berger R.E. et al., 1997; Anderson J.T., 1999; Щеплев П.А., Кузнецкий Ю.А., 2004 и мн.др.): инфекционная теория, теория химического воспаления, иммунная теория.
Аргументами в пользу инфекционной теории являются различные исследования, обнаружившие бактериальное присутствие в образцах предстательной железы (секрете простаты, ткани), считающихся культурально-негативными при использовании традиционных клинических микробиологических тестов.
По мнению ряда авторов наиболее часто (28,5 — 56,0%) выявляемыми микроорганизмами при абактериальном хроническом простатите воспалительной природы являются хламидии (Антонов А.А. и др., 1988; Chiarini F. et al., 1994; Koroku M. et al., 1995; Kadar A. et al., 1995; Ludwig M. et al., 1996). При хламидийной инфекции отмечается нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону снижения как Т-хелперов, так и Т-супрессоров; снижение переваривающей функции полинуклеаров крови и очагов поражения; отсутствие реактивности фагоцитов in vitro в НСТ-тесте и чувствительности лимфоцитов к иммунокорригирующим препаратам (Chiarini F. et al., 1994; Герасимова Н.М., 1995). Даже бессимптомно персистирующие хламидии могут быть источником антигенной стимуляции и развития реакций гиперчувствительности замедленного типа, ведущих к различным осложнениям (Toth M. et al., 1995). При этом, примерно у 30% пациентов с симптомами абактериального хронического простатита и с наличием более 10 лейкоцитов в большом поле зрения обнаруживается специфический IgM к Chlamidia trachomatis в секрете простаты (Koroku M. et al., 1995; Mutlu N. et al., 1997), а в семенной плазме таких пациентов выявлялись антихламидийные антитела (IgA, IgG), что достоверно коррелировало с положительной ПЦР эякулята (Ludwig M et al., 1996).
О причастности микоплазм к развитию абактериального хронического простатита косвенно может свидетельствовать их выявление примерно у 10% больных абактериальным хроническим простатитом в количестве 106 КОЕ/мл и более по сравнению с не более 103 КОЕ/мл в группе здоровых носителей (Hofstetter A., 1975; Brunner H., 1997), Некоторые авторы относят микоплазмы к условно-патогенной флоре, которая только при особых обстоятельствах может стать причиной воспаления мочеиспускательного канала (Ильин И.И., 1991; Taylor-Robinson D., 2002).
U. urealiticum, по мнению В.А. Молочкова и И.И. Ильина (1998), играют более важную роль в развитии патологии уретры у мужчин, чем микоплазмы. Ряд авторов отрицают роль уреаплазм в развитии патологии предстательной железы (Shortliffe L.M. D. et al., 1985; Meares E.M., 1992). Однако хорошо известно, что U.urealiticum обладает уникальной способностью расщеплять IgA человека на два фрагмента при помощи специфической протеазы (Robertson J.A. et al., 1982). При этом у 14% больных абактериальным хроническим простатитом при культуральном исследовании секрета простаты отмечается десятикратное увеличение концентрации уреаплазм по сравнению с их концентрацией в моче (Brunner H., 1997).
К более редким возбудителям абактериального хронического простатита воспалительной природы относят трихомонады, гонококки, грибы, вирусы, гарднереллы и некоторые другие микроорганизмы.
Резюмируя вышеописанное, следует отметить, что предпосылками, приводящими к развитию абактериального хронического простатита под воздействием перечисленных этиологических факторов являются: неэффективная элиминация микроорганизмов при лечении уретрита, снижение иммунологической реактивности, предшествовавшая медикаментозная терапия, общие заболевания, травмы уретры (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Taylor-Robinson D., 2002; Chiappino G., Pisani E., 2002; Щеплев П.А., 2004). Авторы считают, что, если микроорганизмы не были уничтожены на начальном этапе заболевания, они способны использовать различные механизмы выживания в пределах ткани предстательной железы. Одним из таких механизмов является бактериальный биофильм. (Nickel J.C. et al., 1994; Herard A., 1998). Данный механизм составляет основу патогенеза так называемых катетерассоциированных инфекций (Herard A., 1998; Arakawa S. et al., 1999).
Реализация химического воспаления предстательной железы осуществляется путем уретропростатического мочевого рефлюкса, (Kirby R.C. et al., 1982; Persson B.E., Ronquist G., 1996). Этому способствуют стриктуры и другие заболевания мочеиспускательного канала (Тиктинский О.Л., 1990), которые могут затруднять акт мочеиспускания и, соответственно, повышать внутриуретральное давление. Развитию рефлюкса способствует анатомическое расположение периферических протоков простаты, впадающих в уретру под прямым углом, а также нейромышечная дисфункция при спазме наружного сфинктера или функциональной обструкции.
В последнее время достаточно много внимания исследователями уделяется иммунной (аутоиммунной) теории развития абактериального хронического простатита (Alexander R.B. et al., 1997; Maccioni M. et al., 1998; Batstone G.R. et al., 2000;). Так, И.В. Карпухин и соавт. (2000) отмечают, что в начальной стадии воспаления предстательной железы происходит повышение содержания Т- и В-лимфоцитов в эксприматах ПЖ по сравнению с нормой. При длительном заболевании количество Т-лимфоцитов уменьшается, а количество В-лимфоцитов остается повышенным. По данным М.Р. Хальзова (2000), у больных хронический простатитом в фазу активного воспаления повышено содержание IgG, IgM, IgA и С3 компонента комплемента в секрете простаты. Латентное воспаление сопровождается снижением концентрации IgM в секрете простаты, концентрация С4 компонента комплемента в эксприматах предстательной железы увеличена в фазе активного воспаления и ремиссии.
Подытоживая изложенное, приведем мнение признанного авторитета в данной области, канадского уролога и исследователя J.C. Nickel (2002), который считает что синдром хронической тазовой боли, как правило, вызывается не единственным этиологическим агентом, а множеством инициирующих, моделирующих, каскадно множащихся, взаимообусловленных факторов.
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIВ) в настоящее время является еще менее изученным. Этиология данного заболевания не понятна, и до сих пор не обнаружены этиологические агенты его вызывающие. Поэтому при изложении материала нам придется приводить лишь мнения различных исследователей или научных школ, которые зачастую противоречивы. Как уже указывалось, диагноз заболевания устанавливается на основе клинических проявлений и отсутствии воспалительной реакции в эксприматах предстательной железы и 3-й порции мочи при проведении 4-х стаканной пробы (Nadler R., Shaeffer, 1999).
Как считают D.A. Shoskes и J.A. Moody (1999), единственными объективными данными при обследовании пациентов с абактериальным ХП (категории IIIВ) являются показатели видеоуродинамического обследования, да и то непонятно, являются ли выявленные при данном обследовании изменения предстательной железы первичными, или являются вторичными по отношению к исходному повреждению ПЖ.
Существует достаточно большое число мнений, относительно этиологии данного заболевания, приведем некоторые из них:
• анатомические дефекты нижних мочевыводящих пyтей и связанный с ними интрапростатический протоковый рефлюкс мочи (Barbalis D.A. et al., 1982; Kirby R.C. et al., 1982; Kaplan S.A. et al., 1994; Persson B.E., Ronquist G., 1996);
• дисфункция вегетативной иннервации предстательной железы (Danuser H. et al., 1997; Щеплев П.А., 2004);
• психологические факторы (Brahler A. et al., 1986, 2001; McNaughton Collins M. et al., 2000; Mehik A. et al., 2001).
Первый этиологический фактор был рассмотрен ранее. Что касается вегетативной дисфункции как причины развития абактериального хронического простатита, следует отметить следующее. Как известно, предстательная железа получает обильную симпатическую иннервацию (Baumgarten H.G. et al., 1968; Vaalasti A. et al., 1980). Хорошо известно также (Mountcastle V.B., 1974; Gosling J.A., 1983), что под действием симпатической стимуляции повышается моторика предстательной железы и ее секрет изгоняется в уретру. При этом длительное повышение тонуса симпатической нервной системы (что имеет место, например, при вегето-сосудистой дистонии, частом эмоциональном напряжении, вегетопатии при сахарном диабете и др.) является причиной нарушения моторной функции предстательной железы и, как следствие, — развития различной ее патологии (Caine M., 1996). Значение симпатической регуляции в двигательном контроле предстательной железы сформировало основу терапевтического использования препаратов альфа-адреноблокаторов в лечении хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Известно также, что предстательная железа снабжается нервами, выделяющими различные нейромедиаторы, такие как вазоинтестинальный пептид, нейропептид Y, субстанция Р, соматостатин, энкефалины, бомбезин (Vaalasti A. et al., 1980; Cotecchia S. et al., 1988 и др.). По мнению ряда исследователей, для оптимального функционирования предстательной железы необходимо строгое взаимодействие указанных регуляторных субстанций, а нарушение данного взаимодействия является одной из возможных причин дисфункции предстательной железы и развития ее патологии (Verhelst J. et al., 1994; Reubi J.C. et al., 1995; Gkonos P.J. et al., 1995; Dizeyi N. et al., 2002).
Что касается психологических факторов в этиологии синдрома хронической тазовой боли, то, несмотря на то, что они практически всегда вовлечены в патологический процесс, установить, являются они причиной или следствием заболевания, сложно. Известно, что эмоциональный стресс является одним из этиологических факторов напряжения тазовых мышц (Мiller H.C., 1988). Кроме этого, уже указывалось, что эмоциональное перенапряжение сопровождается избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что нарушает регуляцию моторной функции предстательной железы.
Хронический простатит можно расценивать и как наиболее психотравмирующее патологическое состояние мужчин. При чем глубина психической травмы при хроническом простатите напрямую определяется течением болезни и успешностью проводимого лечения.
В связи с этим существует даже предложение рассматривать хронический простатит как «психосоматическое заболевание», настолько выражены изменения психологического статуса человека, страдающего этим недугом. Несмотря на почти единое мнение большинства специалистов об актуальности этого вопроса, проблемы особенностей психофизиологического состояния больных хроническим простатитом, его динамики в процессе лечения этих больных, разработки мероприятий психофизиологической коррекции в комплексном лечении хронического простатита далеки от разрешения. Подробнее особенности психологических расстройств при хроническом простатит и их роль в развитии заболевания будут рассмотрены ниже.
В заключение хотелось отметить, что в патогенезе заболеваний и патологических состояний предстательной железы существенная роль в реализации мембрандестабилизирующих состояний принадлежит универсальным повреждающим процессам, которые обусловлены повышением активности перекисного окисления липидов (ПОЛ). Постоянно протекающие в клеточных мембранах свободнорадикальные реакции, в частности ПОЛ, имеют в каждой клетке условия для активации данного процесса (Thiele J. et al., 1995; Shahed A.R., Shoskes D.A., 2000). Такая разрушающая активация предотвращается постоянным функционированием естественной антиоксидантной системы (АОС) (Панченко Л.Ф.и др., 1991). Активация процессов ПОЛ при воспалении влечет за собой расход биоантиокислителей, что приводит к снижению способности регулировать липопероксидацию и поддерживает тканевую альтерацию (Тарасов Н.И.и др., 1998; Baker H. et.al., 1996). Полученные в настоящее время данные (Серегин С.П., 2000) свидетельствуют о том, что у больных хроническим простатитом ПОЛ плазмы крови и секрета предстательной железы возрастает, антиоксидантная активность плазмы (АОА) крови увеличивается, секрета предстательной железы резко уменьшается (Pasqualotto F.F.et al., 2000; Серегин С.П., 1997).
Таким образом, можно предположить следующую цепь событий, которая, по мнению С.П. Серегина и соавт. (2001), возможно является одним из патогенетических механизмов развития хронического простатита. Изменения морфологического и функционального характера в предстательной железе, возникающие вследствие венозного застоя в малом тазу, задержки оттока секрета простаты способствуют активации процессов ПОЛ (Волчегорский И.А. и др., 1997; Pavone C.et al., 2000), что ведет к снижению собственного антиокислительного потенциала из-за расхода биоантиоксидантов (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Тарасов Н.И. и др., 1998). В этом периоде существенно возрастает опасность внедрение микроорганизмов в предстательную железу, что, в свою очередь, повышает активность процессов ПОЛ, особенно в простате и, несмотря на компенсаторное повышение АОА в плазме крови, АОА секрета предстательной железы резко снижается (Teng K et al., 1994; Мазо Е.Б. и др., 2000). В итоге развиваются такие осложнения хронического простатита, как нарушение генеративной функции, изменения местного иммунитета (Вагнер Г., Грин Р., 1985; McNaughton Collins M. Et al., 2000).
Независимо от пускового механизма с определенной стадии все воспалительные заболевания предстательной железы как бы «сходятся» в одной точке, когда основными звеньями патогенеза становятся застой секрета простаты, нарушение микроциркуляции, нарушение трофики и регуляции сократительных элементов, снижение барьерных функций, аллергические и интоксикационные повреждения (Naber K.G., Weidner W., 2000).
Поэтому, успех в лечении как абактериальных, так и бактериальных простатитов на поздней стадии процесса определяется возможностью адекватного воздействия, направленного на опорожнение ацинусов предстательной железы, восстановление микроциркуляции, повышение местной и общей резистентности, улучшение трофики ткани, снижения уровня ПОЛ и повышения антиоксидантной защиты. С учетом анатомических и физиологических особенностей предстательной железы это возможно лишь с применением факторов физической природы, оказывающих соответсвующие эффекты на предстательную железу, то есть может быть реализовано при вовлечении физиотерапевтических методов в комплекс лечения.