Особое значение в комплексном лечении больных хроническим простатитом, на наш взгляд, имеет патогенетически обоснованное сочетанное применение как различных физических факторов местного и центрально-рефлекторного действия, так и их комбинаций с общестимулирующими процедурами. Нами были проведены исследования, на основании которых разработаны оптимальные схемы подобных комбинаций в зависимости от формы, стадии и тяжести течения ХП
Местные и общие физиотерапевтические методы в лечении больных хроническим простатитом
В.А. Голубчиков, А.Г. Кочетов
Медицинский центр «Андромед», Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского (Москва).
Хронический простатит (ХП) рассматривается как полиэтиопатогенетическое воспалительное заболевание. Согласно современным представлениям, по патогенетическим механизмам, лежащим в основе развития ХП, принципиально можно выделить два типа ХП — инфекционный и неинфекционный. Возможность развития ХП, не связанного с инфицированием мочеполового тракта, ставится под сомнение некоторыми практическими урологами, так как доказать в некоторых случаях отсутствие патогенной либо условно-патогенной флоры бывает практически невозможно. Многими авторами условно выделяются две стадии в развитии инфекционного ХП. Первая стадия протекает при наличии патогенного возбудителя. На второй, постинфекционной стадии ХП инфекционные агенты не являются ведущими в патогенезе заболевания, и на первый план выходят структурные изменения в предстательной железе (ПЖ) вследствие гемодинамических, нейротрофических и гормональных расстройств. На наш взгляд, разница в пусковых патогенетических механизмах и, соответственно, лечении ХП любой этиологии имеет принципиальное значение только на первой стадии заболевания, когда основной упор делается на этиотропную антибактериальную терапию.
Характерным для дальнейшего течения заболевания как при инфекционном, так и при неинфекционном ХП является постепенная конвергенция патогенетических механизмов, когда основными звеньями патогенеза становятся конгестия, нарушение микроциркуляции, нарушение трофики, иммунный и гормональный дисбаланс. В связи с этим успешность лечения ХП любой этиологии на поздней стадии процесса определяется возможностью адекватного лечения, направленного на указанные звенья патогенеза.
Большинством специалистов признается необходимость комплексного этиопатогенетического подхода к лечению, обязательным компонентом которого является использование физиотерапевтических процедур. В общем виде существующие и перспективные, на наш взгляд, методы немедикаментозного, преимущественно физического воздействия, используемые в лечении больных ХП, можно представить следующим образом (табл.1).
При этом в современной отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные и отрывочные сведения об эффективности включения в комплексную терапию ХП физических факторов общего воздействия. Ряд этих факторов уже нашел применение в урологии, например, лечебная физическая культура, бальнеотерапия, грязелечение, а такие методы как горноклиматическая терапия, барокамерная и нормобарическая гипокситерапия, гипербарическая оксигенация, значительно стимулирующие адаптационный потенциал и повышающие резистентность организма, либо вообще не используются, либо находятся на стадии клинической апробации.
Таблица 1
Cуществующие и перспективные физиотерапевтические методы лечения хронического простатита
I. Местное физиотерапевтическое воздействие
1. Массаж предстательной железы
2. А.Местное воздействие преформированных физических факторов
а. гипертермия;
б. ультразвук и фонофорез с биопрепаратами;
в. электростимуляция простаты (ДДТ, СМТ);
г. лазеротерапия; д. магнитотерапия;
Б. Местное комбинированное воздействиефизич. факторов (АПК «Ярило» и др.)
II. Сочетанное воздействие физических факторов
Местное и центрально-рефлекторное воздействие (АПК — «Андро-Гин»)
III. Физические факторы центраьного действия
а. транскраниальная электростимуляция
б. цветоритмотерапия
IV. Физические методы общего воздействия на организм
1. ЛФК. 2 Бальнеотерапия и грязелечение
3. ГБО (гипербарическая оксигенация)
4. Гипокситерапия.
а. гипобарическая гипокситерапия (ГГТ)
б. нормобарическая гипокситерапия (НГТ)
в. горноклиматическая гипокситерапия.
г. гипоксия с гиперкапнией.
V. Психокорригирующие методики (с применением физических факторов, рациональная психотерапия)
В связи с этим нам представлялось актуальным провести исследование, имевшее своей целью оценку эффективности и апробацию применения сочетаний и комбинаций физических факторов местного и общего действия, психокоррекционных мероприятий в комплексном лечении больных ХП.
Внашем исследовании пациенты были разделены на 8 групп больных с инфекционным и неинфекционным ХП, которые различались между собой по применяемым к ним методам немедикаментозного лечения. Общее количество обследованных — 767 человек. Возраст, длительность течения заболевания и выраженность основных синдромов ХП были сопоставимы во всех группах обследуемых. Кроме этого была обследована группа здоровых лиц с целью уточнения физиологических механизмов, лежащих в основе лечебного действия общих физических факторов. Возраст больных и группы здоровых лиц находился в пределах от 20 до 54 лет и составлял в среднем 34±2 года. Длительность течения ХП колебалась от 2 до 16 лет, составляя в среднем 6,2±0,7 года. Все больные прошли объемное клиническое, лабораторное, инструментальное, физиологическое и психофизиологическое обследование (табл. № 3).
Таблица 3
Методы исследования
Углубленное клиническое обследование: расширенное изучение анамнеза жизни и болезни, жалоб пациентов, оценка симптомов заболевания по стандартизированным шкалам НИИ урологии МЗ РФ;
Общеклинические анализы крови и мочи.
Ректальное пальцевое исследование ПЖ и семенных пузырьков.
Микроскопия секрета ПЖ, мазка отделяемого из уретры.
Микробиологическое исследование эякулята (секрета ПЖ), мазка отделяемого из уретры; 1, 2, и при необходимости, 3 порций мочи.
Исследование соскоба из уретры с помощью метода прямой иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) на хламидии, уреаплазмы, микопламы.
Исследование параметров уродинамики.
Ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, ТРУЗИ.
Первичное исследование иммунологического статуса.
Определение активности антиоксидантной системы.
Исследование биохимических показателей крови.
Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА).
Определение уровня мужских половых гормонов в крови.
Оценка психофизиологического статуса.
Исследование системного, центрального и регионарного кровообращения (реография (тетраполярная реография с оценкой минутного и ударного объемов), РЭГ, реовазография (левое бедро)
Исследование микроциркуляции (лазерная доплеровская флоуметрия).
ЭЭГ.
Спермограмма.
Исследование гуморального и клеточного иммунитета.
Вискозиметрия (вязкость крови).
Газы крови и КЩР.
С учетом анатомических и физиологических особенностей ПЖ успех лечения ХП на так называемой второй стадии, как это было сказано выше, возможен лишь с применением факторов физической природы местного действия, оказывающих соответствующее действие на ПЖ. Многообразие отдельно используемых физиотерапевтических факторов в лечении больных ХП зачастую не приводит к ожидаемому эффекту — полному излечению или стойкой ремиссии. Поэтому возникает необходимость в назначении нескольких методов физиотерапии, когда используемые физические факторы одновременно действуют на разные органы и структуры организма, т.е.-сочетанно.Данный принцип в лечении больных ХП с большой эффективностью нами был реализован путем использования аппаратно-программного комплекса (АПК) «Андро-Гин», основой которого является сочетанное действие факторов физической природы местного (НИЛИ, ПМП, прямая электростимуляция-трансректально), рефлекторного (нейростимуляция) и «центрального» (цветоритмотерапия) действия.
Анализ динамики субъективного статуса больных производился с использованием анкет и шкал НИИ урологии, а также по предложенному нами интегральному показателю выраженности основных синдромов заболевания. Использование в комплексной терапии сочетанного физического воздействия приводило к более выраженной, быстрой и стойкой редукции болевого синдрома.
Уже к окончанию лечения интегральный показатель у больных основных групп уменьшился в 4 раза, в то время как в группах контроля — лишь 2 раза. Положительная динамика интегрального показателя дизурического синдрома, а также половой дисфункции также свидетельствует о значимо большей эффективности проведенного лечения у лиц основных групп с применением АПК.
Показательными являются результаты лабораторных и инструментальных исследований. Так, динамика числа лейкоцитов в СПЖ свидетельствует о значительном улучшении эвакуаторной (рис.№ 2) функции ПЖ в основной группе, и, соответственно более выраженном дренирующем эффекте сочетанного физиотерапевтического воздействия.
Хорошо известно, что длительно текущий ХП сопровождается многочисленными сопутствующими патологическими изменениями, среди которых ведущее место занимают снижение неспецифической резистентности, иммунный и гормональный дисбаланс, нарушение репродуктивной функции, выраженные изменения психоэмоциональной сферы. Указанные факты заставляют осуществлять поиск новых подходов к патогенетической терапии ХП. Одним из таких перспективных, на наш взгляд, направлений является включение в комплексную терапию ХП физических факторов общего воздействия и их комбинаций.
Одним из таких методов, наиболее часто используемых в лечении больных ХП является гипербарическая оксигенация (ГБО) Физиологическая суть ГБО заключается в значительном увеличении кислородной емкости жидких сред организма (кровь, лимфа, межтканевая жидкость, цитоплазма и т.п.), вследствие чего метод обладает следующими лечебными эффектами: антигипоксическим, бактерицидным и бактериостатическим, противоотечным, противовоспалительным, репаративно-регенерационным, детоксикаци-онным, энерготропным. Эти эффекты дают основание для применения ГБО при любых формах ХП, т.к., во-первых, в более ранние сроки наступает нивелирование основных синдромов ХП, а, во-вторых, сокращаются сроки лечения.
В настоящее время в общеклинической практике все большее применение получает перспективный метод гипобарической (ГГТ) или нормобарической гипокситерапии (НГТ). ГГТ проводится с использованием барокамер. НГТ проводится путем вдыхания гипоксических газовых смесей (ГГС), т.е. смесей с пониженным парциальным давлением кислорода, получаемых с помощью гипоксикаторов. Физиологическая суть метода — оздоровление организма путем расширения возможностей использования физиологических резервов.Тренирующее дробное действие при дыхании гипоксической смесью обеспечивает следующие эффекты: «адаптивные органоспецифические изменения»- интенсификация микроциркуляции за счет дополнительной капилляризации органов и тканей путем влияния активного (артериоло-капиллярного) и пассивного (дыхательного), компонентов регуляции системы микроциркуляции, вазодилатации микрососудов (прекапилляров и артериол), перестройка периферической гемодинамики, состоящей в поддержании объемного кровотока в периферических органах на максимально возможном уровне. Кроме этого, важное значение имеют изменения метаболизма клеток при действии НГТ и ГГТ, определяющиеся увеличением числа митохондрий и их крипт, повышением активности ферментов анаэробного гликолиза и цикла Кребса, а также ферментов дыхательной цепи. Следствием этих изменений является повышение гипоксической резистентности тканей, органов и адаптационного потенциала организма в целом.
Проведенные исследования показали высокую эффективность включения гипокситерапии в обоих вариантах в комплексное лечение ХП. В нашем исследовании анализ лазерной доплеро-флоуграммы (ЛДФ-граммы), записанной во время гипоксических воздействий на начальных этапах НГТ (дыхание ГГС–16–12(% О2)) показал достоверное увеличение микроциркуляторного кровотока, что нашло отражение в повышении интегрального показателя микроциркуляции (ИПМ) на 5-й, 15-й и 25-й минутах 5-го сеанса НГТ (первое дыхание ГГС–12(содержание О2–12%)) и через 5 мин после его окончания по сравнению с исходными величинами.
Наибольшие сдвиги выявлены на 15 мин гипоксического воздействия, когда величина интегрального показателя микроциркуляции увеличивалась почти на 20% от исходной. Через 5 мин после окончания сеанса средняя величина интегрального показателя микроциркуляции была еще выше 15-минутного значения. Т.о., существенный прирост микроциркуляции на начальных этапах НГТ является своеобразной «компенсацией», противовесом централизации кровотока. Данная реакция микроциркуляторного кровотока является одним из наиболее важных звеньев экстренных гемодинамических механизмов компенсации гипоксической гипоксии.
Основной причиной прироста ИПМ, как правило, является вазодилатация микрососудов (прекапилляров и артериол).
С целью анализа влияния проведенного лечения на состояние генеративной функции было проведено исследование уровня мужских половых гормонов в крови и спермограмм ряда наших пациентов. Исходные уровни гормонов у обследованных больных оказались достаточно низкими (таб.№ 4).
Наибольший прирост концентрации гормонов в крови определялся через 4 месяца в основной группе больных с конгестивным ХП.Дисперсионный анализ полученных данных показал, что применение НГТ позволяет повысить уровень половых гормонов в среднем на 15–20%. Естественным было предположить, что указанные изменения гормонального фона обследованных больных будут сопровождаться направленными изменениями показателей спермограммы. Для облегчения статистической обработки и последующей интерпретации полученных данных, нами искусственно была проведена выборка пациентов из основной и контрольной групп, имевших отклонения сперматогенеза до олигоспермиии 1 степени.
Максимальные позитивные изменения отмечались в отдаленном периоде лечения (через 4 мес после окончания терапии) и проявлялись в увеличении активно подвижных сперматозоидов (в среднем на17%). Данные явления оказались характерными как для больных ХИП, так и для пациентов, страдающих конгестивным ХП (рис.№ 6).
При этом практически полностью отсутствовали различия между основными и контрольными группами, касающиеся прироста абсолютного содержания сперматозоидов в эякуляте. Следовательно, есть основания предположить наличие специфической стимуляции активности сперматозоидов у больных ХП при включении в комплекс физиотерапевтических факторов повторяющихся гипоксических воздействий в отдаленном периоде после окончания курса лечения.
Хорошо известен тот факт, что в большинстве случаев ХП сопровождается различными нарушениями психоэмоциональной сферы, в связи с этим нивелирование подобных расстройств является необходимым элементом комплексной терапии ХП.
Методика определения уровня депрессии, по нашему мнению, является одним из методов выбора в комплексной оценке состояния больных ХП, а также одним из прогностических критериев излечиваемости.Исходное состояние больных характеризовалось также значительным уровнем депрессии (в среднем около 40 баллов при максимальных 50). Наиболее выраженные результаты по динамике уровня депрессии получены в группе больных с применением НГТ и ГБО. У лиц основной группы снижение уровня депрессии на момент окончания лечения было существенно более значительным по сравнению с контрольной группой (в среднем на 11 и 5 баллов, соответственно).
Следовательно, диагностика, определение степени выраженности, своевременная коррекция нарушений психологического статуса, в том числе с использованием физических факторов общего и центрально-рефлекторного действия, простейших методов психотерапии, должны занять свое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий при ХП.
Особое значение в комплексном лечении больных хроническим простатитом, на наш взгляд, имеет патогенетически обоснованное сочетанное применение как различных физических факторов местного и центрально-рефлекторного действия, так и их комбинаций с общестимулирующими процедурами. Нами были проведены исследования, на основании которых разработаны оптимальные схемы подобных комбинаций в зависимости от формы, стадии и тяжести течения ХП. К сожалению, рамки данной работы не позволили более подробно ознакомить Вас с этими результатами, которые мы обязательно осветим в наших последующих публикациях.
Выводы
1. Успешность лечения ХП, независимо от его формы на поздней стадии процесса определяется возможностью адекватного лечебного воздействия, направленного на опорожнение ацинусов ПЖ, восстановление микроциркуляции, повышение местной и общей резистентности, улучшение трофики ткани, снижения уровня ПОЛ и повышение антиосдантной защиты, нормализацию гормонального и иммунного статусов.
2. В клинической картине ХП кроме основных синдромов следует выделять и синдром нарушений психоэмоционального состояния пациента.
3. При различных формах ХП целесообразно применять схемы комбинаций местных физиотерапевтических и общефизических факторов, определяемые формой, фазой течения ХП, длительностью заболевания и характеристиками психофизиологического статуса.
4. Наилучшие результаты получены в группах больных ХП с применением общефизических факторов (ГГТ, НГТ, ГБО) и сочетанного физиотерапевтического воздействия.