В России РПЖ является широко распространенным заболеванием с высокими показателями смертности и темпами роста заболеваемости. Среди методов лечения локализованного РПЖ радикальная простатэктомия (РПЭ) является золотым стандартом. Последние исследования, касающиеся сравнения лучевой терапии с РПЭ, свидетельствуют о более высоких показателях выживаемости при сроке наблюдения 10 и 15 лет. Одним из важных критериев для отбора пациентов РПЭ наряду с уровнем ПСА, степенью дифференцировки опухоли является и ожидаемая продолжительность жизни (не менее 10 лет). Эти 5,10 или более лет пациент должен жить максимально полноценной жизнью. Ранее РПЭ ассоциировалась с высокой частотой осложнений, включающих большую кровопотерю, недержание мочи (НМ) и эректильную дисфункцию (ЭД). Однако совершенствование оперативной техники позволяет значимо уменьшить осложнения этой операции (НМ, ЭД и др.). Считается, что в среднем через 10—12 мес после РПЭ уровень качества жизни (КЖ) совпадает с дооперационным. В последние 5 лет вопросам диагностики, коррекции и профилактики различных осложнений после РПЭ с позиций КЖ посвящено много исследований в разных странах мира. Для комплексной оценки состояния больных все чаще используют методы оценки КЖ. Под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного человека, основанную на его субъективном восприятии.
Н.В. Ситников, Р.В. Роюк, О.А. Иванов, А.Г. Кочетов, С.Н. Переходов, И.Г. Русаков
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского; 2Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; 3Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Рак предстательной железы (РПЖ) находится в центре внимания в связи с быстрыми темпами роста заболеваемости во всем мире. В США РПЖ занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в РФ за 10 лет возрос с 8,3 до 12,9, в результате РПЖ занял по величине прироста 2-е место. Смертность от РПЖ в РФ равна 7,0 на 100 000 населения. Показатель смертности от РПЖ с начала 70-х до середины 90-х годов увеличился на 45,3%. РПЖ в России — распространенное заболевание с высокими показателями смертности и заболеваемости.
Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из наиболее эффективных методов лечения локализованного РПЖ с относительно низкой частотой осложнений и хорошими показателями 10- и 15-летней выживаемости. По данным мировой литературы, показатели выживаемости после РПЭ более высокие по сравнению с лучевой терапией при сроке наблюдения 10 и 15 лет [13]. Знание особенностей анатомической локализации сосудисто-нервных пучков (СНП), строения и иннервации сфинктерного аппарата, а также усовершенствование оперативной техники существенно уменьшили частоту осложнений и показатели смертности.
Наряду с уровнем простатспецифического антигена (ПСА) и степенью дифференцировки клеток опухоли ожидаемая продолжительность жизни (не менее 10 лет) является одним из важных критериев отбора пациентов для РПЭ [1].
В современной медицинской практике для комплексной оценки состояния больных широко используют методы оценки качества жизни (КЖ). Под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного человека, основанную на его субъективном восприятии [2].
Зачастую оценивают параметры, характеризующие физическое состояние общесоматических больных, а информация о психологических и социальных проблемах, как правило, остается без внимания. Одной из причин этого является отсутствие удобного и эффективного метода интегральной оценки влияния болезни на физическое, психологическое и социальное состояние человека. Данные о КЖ позволяют осуществлять мониторинг состояния здоровья, проводить коррекцию используемой терапии, прогнозировать течение и исход заболевания.
КЖ меняется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Участие больного в оценке своего состояния — важная составляющая КЖ. Данные о КЖ наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную объективную картину болезни.
Недостаточная разработка методического арсенала для оценки КЖ существенно ограничивает возможности эффективного использования КЖ как одного из критериев эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Оценка и коррекция показателей КЖ, реабилитация пациентов, подвергающихся РПЭ, — важная, актуальная и социально значимая проблема [10].
Цель исследования — разработка новых направлений и методов реабилитации пациентов после РПЭ, основанных на всесторонней диагностике нарушений функционального состояния больных и показателей КЖ.
Исследованы 56 больных локализованным и местно-распространенным РПЖ, которым выполнена РПЭ по разным методикам в период с 2001 по 2006 г. Средний возраст пациентов составил 64,0 ± 1,2 года (51–73 года). Объем предстательной железы (ПЖ) по данным трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) составил в среднем 42,5 ± 12,6 см3 (15–94 см3). Уровень ПСА находился в пределах 10–24 нг/мл. Клиническая стадия РПЖ определена по результатам обследования, включавшего: пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПЖ, УЗИ, компьютерную томографию малого таза, остеосцинтиграфию, гистологическое исследование биоптатов ПЖ (секстантная, 8- и 12-точковая биопсия ПЖ). У 42 больных выявлен РПЖ II стадии TlcNXMO, у 10 — РПЖ II стадии T2NXM0, у 3 — РПЖ I стадии TlbNXMO, у 1 — РПЖ I стадии TlaNXMO.
Среди сопутствующей патологии основными были ишемическая болезнь сердца — 37 (66,0%) больных, гипертоническая болезнь — 15 (26,7%), сахарный диабет (СД) — 5 (8,9%) больных.
На дальнейший прогноз, течение заболевания и выживаемость после РПЭ большое влияние оказывают: дооперационный уровень ПСА, стадия РПЖ, степень дифференцировки по Глисону, положительный хирургический край, возраст и сопутствующие заболевания [3]. Кроме того, на течение заболевания может влиять нарушение психофизиологического статуса (ПФС) на разных сроках послеоперационного периода.
Основной задачей исследования явилась разработка новых подходов к реабилитации пациентов на основании всесторонней характеристики нарушений их функционального состояния.
Для регистрации показателей объективного статуса как составной части общей оценки КЖ применяли традиционные методы исследования (общий и биохимический анализы крови). Показатели вязкости плазмы крови исследовали на аппарате вискозиметре ВК–4. О состоянии микроциркуляции судили по интегральному показателю микроциркуляции (ИПМ), регистрируемому с помощью лазерной допплерфлоуметрии (ЛДФМ). Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) проводили на аппарате MMS-Family 2000. Гемодинамические показатели кровотока в сосудах полового члена на различных стадиях развития эрекции оценивали на аппарате Sonoline Antares (датчик Multi-D, VFX 9–4) методом допплерографии на фоне интракавернозного фармакотеста (ИКФТ). Тяжесть повреждения СНП (электронейромиография — ЭНМГ) оценивали на аппарате Нейро-ЭМГ Мик-ро. ЛДФМ, ЭЭГ, ритмокардиографию (РКГ) выполняли на многофункциональном полиграфе Biорас systems, Inc. Показатели РКГ и ЭЭГ оценивали с учетом тяжести оперативного и анестезиологического пособия, нарушений вегетативного баланса, расстройств субъективного статуса и ПФС. Эти показатели должны рассматриваться с пози ции ассоциативных и корреляционных связей с субъективным статусом ИПФС.
Таблица 1
Модификация шкалы Юнема для определения скорости и степени развития эрекции
(Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Роюк Р.В., 2005 г.)
Стадия эрекции
Степень эрекции (баллы) в зависимости от времени появления Консистенция полового члена
до 10 мин после 10 мин
Ег0 0 0 Полное отсутствие реакции на введение препарата
Ег1 2 1 Незначительная тумесценция
Ег2 4 3 Неполная тумесценция
ЕгЗ 6 5 Полная тумесценция
Ег4 8 7 Полуригидное состояние кавернозных тел
Ег5 10 9 Полная ригидность кавернозных тел, полноценная эрекция
Определение скорости и степени развития эрекции проводили с помощью модифицированной шкалы Юнема. Данная шкала была дополнена временным фактором и оценкой в баллах (табл. 1).
Субъективный статус оценивали по результатам исследования дифференциальной самооценки функционального состояния — САН (самочувствие, активность, настроение), «Шкале астении». Оценку копулятивной функции проводили с помощью бланковых методик: международного индекса эректильной функции (IIEF), шкалы мужской копулятивной функции (МКФ) [6]. В эти тесты было добавлено по 1 вопросу о дистрессе от нарушенной функции, что позволило судить, насколько пациента беспокоит нарушение эректильной функции и влияет на его КЖ.
Согласно принятой градации, значение IIEF 26 баллов и более соответствовало нормальной эректильной функции, 18–25 баллов — легкой эректильной дисфункции (ЭД), 11–17 баллов — умеренной ЭД, 0–10 баллов — тяжелой ЭД. Шкала МКФ позволяет не только выявить нарушение сексуальной функции, но и осуществить ее структурный анализ.
Для учета расстройств мочеиспускания в предоперационном периоде в соответствии с рекомендациями ВОЗ использовалась Международная система суммарной оценки заболеваний ПЖ в баллах (IPSS) и оценки КЖ (QOL). Для обследования на предмет недержания мочи (НМ) через 3, 6, 12 мес после операции все пациенты подвергались анкетированию (шкалы IPSS, LISS, ДРИПТЕСТ). Шкала оценки симптомов НМ (LISS) была дополнена вопросом о дистрессе от нарушенной функции.
Для дифференциальной диагностики распространенных видов НМ применяли ДРИПТЕСТ. Тест позволял предположить наличие у пациентов как ургентного НМ (императивное НМ), так и стрессового (НМ при напряжении), а также смешанного НМ (ургентно-стрессовое). В этих шкалах также дополнительно введен 1 вопрос о дистрессе от нарушенной функции по удержанию мочи. Шкала IPSS позволяла заподозрить обструктивную симптоматику. В отдаленном послеоперационном периоде у 4–6% пациентов без признаков НМ через 6–12 мес выявлены признаки обструкции нижних мочевых путей (НМП), подтвержденные урофлоуметрией и уретроцистоскопией.
Для оценки степени тяжести стрессового НМ после РПЭ применяли «pad-тест», позволяющий более точно стадировать НМ наряду с данными профило- и цистометрии, эндовидеоцистоскопии. Методика «pad-теста» заключается в подсчете количества прокладок и теряемой мочи в течение 24 ч. При I степени количество прокладок не превышает 1 в сутки, при II — 2–4, при III — более 4 прокладок в сутки. Степень НМ в весовом эквиваленте определяется следующим образом: легкая степень — 1–20 г, средняя — 21–50 г, тяжелая степень — более 50 г мочи за сутки [9, 12]. Обязательным условием при проведении этого теста являлся обычный, повседневный режим физической активности и употребления жидкости.
ПФС оценивали на основании результатов проведенных психофизиологических тестов ["Шкала реактивной и личностной тревожности», шкала депрессии, СМИЛ, «Сигнал», ОСУ (авторы - М.В. Зотов и соавт., 2003]. В качестве «базисного» метода оценки личностных качеств больных использовали метод СМИЛ, применяли модифицированную шкалу СМИЛ — НПН-А, не уступающую в информативности, более доступную и менее трудоемкую для пациентов. Из наиболее чувствительных и специфичных методик оценки ПФС использовали следующие тестовые задания: компьютерный психофизиологический метод ОСУ (исследование нервно-психической устойчивости), «Сигнал» (исследование вероятности наличия суицидального риска), шкалу депрессии (тест Тейлора) и «Шкалу реактивной и личностной тревожности» [11, 14].
Социологический статус оценивали с помощью методик EORTC-QLQ–30 и SF–36 бланковым методом. Эти методики позволяют проследить динамику изменений показателей КЖ в различные послеоперационные сроки, а также изучить влияние различных послеоперационных осложнений на КЖ.
Все больные были разделены на группы в зависимости от различных модификаций РПЭ, методик коррекции ЭД, в том числе с применением психотерапии и психокоррекции (малая и рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, по показаниям психотропные препараты — транквилизаторы, антидепрессанты, седативные препараты), а также нормобарической гипокситерапии (НГТ) в послеоперационном периоде.
С 2002 г. с целью оптимизации течения послеоперационного периода применялась оценка и коррекция ПФС, рациональная психотерапия перед РПЭ.
НГТ — один из эффективных методов оптимизации ПФС и эрекции [5]. НГТ применялась как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими видами лечения. Больным, у которых были сохранены СНП, мы назначали препараты-ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ–5) (сиалис по 20 мг 2 раза в неделю) начиная с 2 мес после РПЭ.
Всем больным с НМ после РПЭ с ранних сроков с учетом данных профилометрии и цистометрии, эндовидеоцистоуретроскопии со сфинктерометрией, результатов посева мочи назначался комплекс мероприятий: санация НМП, удаление лигатурных камней, лечебная физкультура для укрепления и тренировки мышц тазового дна. При уточнении вида НМ (ургентное, стрессовое или смешанное) назначались медикаментозные препараты различных групп.
Из 56 больных, принимавших участие в настоящем исследовании, нервосберегающая РПЭ выполнена 23 пациентам. Двусторонняя нервосберегающая произведена 14 больным, операция с односторонним сохранением СНП — 9 больным, РПЭ без сохранения СНП — 33 больным. У 7 больных интраоперационно определено распространение опухоли за пределы ПЖ. У 15 больных на предоперационном этапе копулятивная функция практически отсутствовала (данные IIEF, МКФ, ИКФТ). Из них у 5 пациентов был СД 2-го типа, у 6 пациентов по данным допплеровского исследования выявлены выраженные нарушения пенильного кровотока, обусловленные распространенным атеросклерозом, сочетание СД и атеросклероза отмечено у 4 больных.
Ранний послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Уретральный катетер удаляли в среднем на 14-е сутки после восходящей уретроцистографии. При наличии затека контрастного вещества за переделы цистоуретроанастомоза уретральный катетер оставляли еще на 1 нед.
Одним из наиболее частых и психотравмирующих осложнений (особенно у мужчин более молодого возраста) после РПЭ является ЭД. В настоящей работе для оценки степени ЭД провели исследования нарушений объективного, субъективного статуса и ПФС.
На основании показателей ЭНМГ судили о степени сохранности кавернозных нервов. На начальных этапах наблюдения (3–6 мес после операции) утверждать достоверно о сохранности или несохранности СПН не представляется возможным в связи с имеющимся в отдельных случаях парезом кавернозных нервов [8]. У некоторых больных после нервосберегающей РПЭ обнаружены частичные нарушения пенильной иннервации, которые с течением времени полностью регрессировали. В группе больных без сохранения СНП получена картина полного «электрического молчания» — тотального нарушения нервной проводимости.
Данные ЭНМГ отчетливо коррелировали с показателями ИКФТ и допплерографии. Показатели пенильного кровотока были лучше у больных с двусторонним сохранением СНП. У 2 больных, которым заведомо не выполняли нервосберегающую операцию, отмечено некоторое восстановление эрекции (анализ данных ЭНМГ, ИКФТ, допплерографии) через 6 мес, что может быть связано с частичным сохранением СНП.
Для исключения васкулогенной причины ЭД определяли базовый кровоток в пенильных сосудах в состоянии покоя, затем с применением ИКФТ с аудиовидеосексуальной стимуляцией, оценивали эхоструктуру кавернозных тел для исключения их фиброзных изменений [7].
В зависимости от вида коррекции ЭД больные были разделены на группы. В группе, включавшей применение ингибиторов ФДЭ–5, гипокситерапии (ГТ) и различных вариантов психотерапии, результаты объективного, субъективного статуса и ПФС в отношении эрекции были наилучшими. У пациентов с сохраненными СНП значения систолической и диастолической скорости кровотока в среднем увеличились на 52%. Отмечена прямая корреляция повышения пенильного кровотока с результатами модифицированной нами шкалы Юнема. Среди пациентов с сохраненными СНП через 6 мес по примененной модифицированной шкале Юнема в среднем составлял 6,2 балла, а по данным допплерографии кавернозных артерий пиковая систолическая скорость находилась в пределах 25- 32 см/с.
У 4 пациентов, которым была выполнена односторонняя нервосберегающая операция, развилась стойкая ЭД с тенденцией к частичному восстановлению. У этих больных при исследовании гемоди-намических показателей пенильного кровотока во время ИКФТ отмечено повышение пиковой систолической скорости на 12–17 см/с на стороне сохраненных нервов, а на стороне несохраненных нервов она увеличивалась на 9–10 см/с. Полученные данные позволяют предположить,, что артериальная недостаточность и корпоральная веноокк-люзивная дисфункция могут быть вовлечены в патогенез развития ЭД.
Наряду с оптимизацией локальных гемодинамических показателей у пациентов в группах, где применялась НГТ, отмечено увеличение ИПМ на 20% уже к 10-му сеансу НГТ. Во время проведения сеанса с 12% содержанием О2 гипоксической газовой смеси к 15-й минуте ИПМ увеличивался на 30%.
На начальных этапах (через 3 мес после операции) оптимизация показателей IIEF была отчетливой в группах, где применялись психокоррекция (в том числе и в предоперационном периоде), ГТ и ингибиторы ФДЭ–5 в комплексе. Динамика средних значений IIEF в группах с сохраненными СНП была следующей: через 3 мес после операции — 9,3, через 6 мес — 19,1.
Применение ГТ в послеоперационном периоде приводит к оптимизации ПФС, развитию приспособительных специфических и неспецифических адаптивных сдвигов, а также к улучшению микроциркуляции, перестройке нервных и гуморальных регуляторных механизмов, переходу на новый уровень функционирования метаболических процессов, оптимизации кислородтранспортной функции, повышению неспецифической резистентно-сти. Применение ГТ следует считать оправданным и целесообразным, учитывая имеющуюся низкую оксигенацию кавернозных тел с последующим развитием кавернозного фиброза, парезом кавернозных нервов [4]. Курс ГТ состоял из 12 сеансов дыхания гипоксической газовой смесью в нормоксических условиях (начинали с 16% О2 в 1-й день и уменьшали его содержание к 5-му сеансу до 12%) по 30 мин ежедневно (патент на изобретение № 2258540 от 20.08.05 «Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса с использованием нормобарической гипокситерапии»).
НМ легкой и средней степени через 3 мес после РПЭ имело место у 37 (66%) пациентов, через 6 мес у 25 (44,6%), а через 12 мес — у 9 (16%) (табл. 2). НМ тяжелой степени к окончанию 12 мес отмечено в 2 случаях.
В результате проведенного исследования обнаружены различные причины НМ. Через 3 мес после операции НМ было обусловлено в основном недостаточностью наружного сфинктера уретры, которое диагностировано у 30 (53,5%) больных. У 7 пациентов определены признаки гиперактивного мочевого пузыря, из них у 2 выявлена бактериурия 104–107, у 2 пациентов диагностированы лигатурные камни в зоне анастомоза. При контрольном обследовании частота встречаемости сфинктерной недостаточности уменьшилась; через 6 мес после операции у 7 пациентов НМ обусловлено лигатурными камнями в зоне анастомоза, у 4 выявлена бактериурия, у 2 больных — гиперактивный мочевой пузырь. В 9 случаях НМ было обусловлено недостаточностью наружного сфинктера уретры. Через 12 мес после операции у 2 больных выявлены лигатурные камни, у 3 — бактериурия, у 1 — гиперактивный мочевой пузырь, у 2 — недостаточность наружного сфинктера уретры.
Вид НМ и удельный вес напрямую коррелировали со сроками после РПЭ. Так, в раннем послеоперационном периоде превалировало стрессовое НМ, а через 9 мес — ургентное НМ. У 5 (33,9%) больных из группы сразу удерживающих мочу после РПЭ через 6 мес развилась стриктура зоны анастомоза, что потребовало хирургической коррекции.
У всех больных с НМ средней степени тяжести дистресс от нарушенной функции находился в пределах 2–3 баллов (средне-сильно). У 10 больных при легкой степени тяжести НМ через 3 мес после операции дистресса от нарушенной функции не было (0 баллов). У 15 больных этой группы дистресс от нарушенной функции был в пределах 1–2 баллов (слабо-средне). В последующие сроки динамического наблюдения (6 и 12 мес после операции) число больных с НМ легкой степени тяжести (дистресс 1–2 балла) существенно уменьшилось: через 6 мес после операции дистресс был у 5 больных, а через 12 мес — у 2. У больных с НМ средней степени тяжести данные объективных методов исследования были ассоциативно связаны с нарушениями ПФС: уровень реактивной тревожности, астении и депрессии был высоким в отличие от пациентов с НМ легкой степени тяжести. У 2 пациентов с полным НМ и у 3 с НМ средней степени тяжести выявлена склонность к суицидальному риску. Этим пациентам психокоррекция проводилась с участием психотерапевта.
Средний срок, необходимый для достижения удержания мочи после РПЭ, в группе с НМ слабой и средней степени составил 5,6 мес, что подтверждает мнение многих урологов о целесообразности оценки частоты НМ после РПЭ не ранее 6 мес после операции.
В группе больных с примененным курсом НГТ (с 2002 г.) вместе с лечебной физкультурой средний срок достижения удержания мочи был несколько меньше — 4,2 ± 0,8 мес, что объясняется общетренирующим действием на организм НГТ, значительным улучшением микроциркуляции по данным ЛДФМ и нейротрофическим действием. Пациентам с симптомокомплексом гиперактивного мочевого пузыря без бактериурии и лигатурных камней назначали М-холинолитики, а-адренобло-каторы с положительным эффектом.
На основании анализа результатов исследования ПФС различными методами у больных с НМ и ЭД выявлены депрессия различной степени выраженности в 15% случаев, склонность к суицидальному риску в 12%, тревожно-фобические состояния в 64% (в сроки 1–3 мес после операции). В группе больных, где применяли различные методики психокоррекции, через 3 и 6 мес после операции выраженность астении, реактивной тревожности и депрессии была гораздо ниже.
Выводы
1. У пациентов, которым проводили рациональную психотерапию до операции (с 2002 г.), уровень тревожности, депрессии в раннем послеоперационном периоде был гораздо ниже по сравнению таковым у пациентов, которым ее не проводили. Эти пациенты активно участвовали в собственной психологической реабилитации.
2. Полное комплексное обследование пациентов после РПЭ по предлагаемой методике позволяет выявить корреляционные связи (сильные и слабые) между различными статусами пациента (субъективный, психофизиологический и др.) по многим аспектам и «разорвать порочный круг» повыявленной патологии.
3. Несмотря на то что редукция ЭД и НМ может продолжаться до 2 лет, ПФС надо исследовать и проводить его коррекцию уже через 1–2 мес после операции, так как в этом периоде у больных выявляются различные по тяжести и характеру психологические нарушения. Среди применяемых методик коррекции ПФС необходимо применять рациональную психотерапию как в дооперационном периоде, так и после РПЭ. В более тяжелых случаях необходимы консультация психотерапевта, назначение фармпрепаратов.
4. Для более быстрого нивелирования психологического дистресса, расширения возможностей использования организмом своих функциональных резервов, а также устранения пареза кавернозных нервов возможно применение HIT.
5. Для максимально полной оценки функционального состояния пациентов после РПЭ для реабилитации и мониторинга разработана балльная система оценки всех указанных выше статусов и КЖ. При получении конечных результатов обследования можно определить долю влияния нарушений каждого статуса на КЖ, что позволяет адекватно проводить реабилитационные мероприятия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. // X Российский съезд урологов: Материалы. — М., 2002. — С. 386–387.
2. Берников А.Н. // Тезисы интенсивного образовательного курса «Качество жизни урологического пациента». — М., 2005. — С.
3. Велиев Е.И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы: Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2003.
4. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Нагорнюк В.Н. // Сексол. и сексопатол. — 2003. — № П. — С. 12–17.
5. Кочетов А.Г. Клинико-физиологическое обоснование использования немедикаментозных методов в комплексном лечении больных хроническим простатитом: Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2005.
6. Лоран О.Б., Сегал А.С. // Урология. — 1998. — N° 3. —С. 24–27.
7. Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция. — М., 2004.
8. Пушкарь Д.Ю., БормотинА.В., Говоров А.В. //Тезисы интенсивного образовательного курса «Качество жизни урологического пациента». — М., 2005. — С.
9. Рассветаев А.В. Прогнозирование недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии: Дис…. канд. мед. наук. — М., 2003.
10. Ситников Н.В., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. //Тезисы Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие». — М., 2005. — С. 125–126.
11. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга. — Л., 1976.
12. McGuire E.J., Fitzpatric С. С, Wan J. et al. // J. Urol. (Baltimore). — 1993. — Vol. 150. — P. 1452–1454.
13. Richie J.P. // Contemp. Urol. — 1998. — Vol. 10, N 7. — P. 26–38.
14. Spielberger С D., Gorsuch R.L., Luchene P.R. et al. // Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (form Y). — Palo Alto, 1983.
15. Walsh P. C, Donker P.J. I I J. Urol. (Baltimore). — 1982. — Vol. 128, N 2. — P. 492–497.
Н.В. Ситников, С.Н. Переходов, А.Г. Кочетов, Р.В. Роюк, В.Н. Нагорнюк
О психологической реабилитации больных, перенесших радикальную простатэктомию.
В основу работы положены результаты психофизиологического обследования 38 больных, перенесших радикальную простат-эктомию (РПЭ). Оценка и коррекция психофизиологического статуса (ПФС) у пациентов проводились до и через 2, 6, 9, 12 мес после операции. Для объективной оценки некоторых наиболее важных личностных качеств пациентов, свидетельствующих об акцентуациях характера, мы применили бланковый опросник СМИЛ — MMPI — стандартизированный метод исследования личности (Собчик Л.Н., 1990). Его достоинством является достаточно точное выявление различных типов психопатологических состояний. При проведении лонгитюдных исследований использовали следующие тесты: шкалу реактивной тревожности (методика Спилбергера-Ханина), шкалу депрессии Тейлора. Оказались востребованными методические разработки клинических психологов ВМедА им. С.М. Кирова. Одна из таких методик получила название «Сигнал» и предложена для оценки суицидальных тенденций в поведении человека (Петрукович В.М., Зотов М.В., 2001). Она основана на измерении резервов внимания при переработке информации с нейтральным и суицидальным содержанием. Из методов диагностики уровня психоэмоциональной регуляции применен тест оценки стрессоустойчивости- ОСУ (Зотов М.В., 2001).
Впервые в урологической практике для нивелирования негативных изменений ПФС использованы аутогенная тренировка, объемная рациональная психотерапия (ОРПТ), активная мышечная релаксация (AMP), психофармакотерапия, а также нормобарическая гипокситерапия (НГТ). У пациентов с ауто-агрессивным поведением психокоррекция проводилась с участием психотерапевта.
Опросив пациентов и обработав данные психофизиологического обследования, мы получали достаточно объемную информацию, характеризующую особенности их ПФС, психическую устойчивость и суицидальный риск. Установлено, что в исследуемой группе как до операции, так и в ближайший послеоперационный период имелись различные по степени выраженности явления реактивной тревожности и депрессии. У 4 (10,5%) пациентов выявлена склонность к суицидальному риску. В дальнейшем, через 6, 9 и 12 мес после РПЭ на фоне проводимого лечения отмечено значительное уменьшение выраженности реактивной тревожности и депрессии. Склонности к аутоагрессивному поведению у исследуемой группы на конечном этапе наблюдения не было.
Таким образом, комплексная реабилитация, включающая различные методики психокоррекции, должна являться неотъемлемой частью реабилитационного лечения больных, перенесших РПЭ. Для выявления критических психопатологических состояний (суицидальный риск) доказана необходимость применения таких автоматизированных валидных методик, как «ОСУ» и «Сигнал».
Новые подходы к оценке качества жизни пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии
Н.В. Ситников, И.Г. Русаков, Р.В. Роюк, А.О. Иванов, А.Г. Кочетов, С.Н. Переходов, НЛ. Билык
3-й Центральный военный клинический госпиталь им. АЛ. Вишневского, Москва; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА. Герцена; Российская Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург
NEW APPROACHES TO ASSESSING THE QUALITY OF LIFE AFTER RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY
N.V. Sitnikov, I.G. Rusakov, R.V. Royuk, A.O. Ivanov, A.G. Kochetov, S.N Perekhodov, N.L. Bilyk
Third Central Military Hospital named after A.A. Vishnevsky, Moscow; PA. Herzen Moscow Research Oncological Institute; S.M. Kirov Russian Military Medical Academy, Saint Petersburg
Objective. To develop new directions in the assessment of quality of life (QL)for the implementation of adequate therapeutic, corrective, and rehabilitative measures after radical prostatectomy (RPE).
Subjects and methods. 56patients with localized and locally advanced prostate cancer (PC) who underwent different RPE modes in 2001 to 2006 were examined. The patients’functional status was evaluated, by analyzing the parameters of their objective, subjective, psychophysiological, and social status. Results. There were correlations between the patients ’psychological, subjective, social, and objective statuses and the frequent complications of RPE, such as urinary incontinence and erectile dysfunction. For adequate QL assessment, the authors developed a score rating system for the above statuses. Conclusion. Comprehensive examination using the proposed procedure makes it possible to reveal correlations between patients’ different statuses in many QL aspects and to break the vicious circle of the detected abnormality.
Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из наиболее актуальных проблем в онкоурологии, так как это заболевание лидирует по частоте среди злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. По данным Канцеррегистра Медицинского центра УДП РФ, более чем в 2 раза возросла заболеваемость РПЖ в 1991–1995 гг. в сравнении с аналогичным периодом 1980-х годов — с 5 до 12% [1]. Эта тенденция сохраняется и по настоящее время; так, в 2001 г. в России выявлено 12 294 новых случая заболевания, что на 1255 больше, чем в 2000 г. В структуре смертности населения России после 70 лет и старше опухоли предстательной железы занимают 3-е место (7,2%) [2].
Таким образом, в России РПЖ является широко распространенным заболеванием с высокими показателями смертности и темпами роста заболеваемости.
Среди методов лечения локализованного РПЖ радикальная простатэктомия (РПЭ) является золотым стандартом. Последние исследования, касающиеся сравнения лучевой терапии с РПЭ, свидетельствуют о более высоких показателях выживаемости при сроке наблюдения 10 и 15 лет [3]. Одним из важных критериев для отбора пациентов РПЭ наряду с уровнем ПСА, степенью дифференцировки опухоли является и ожидаемая продолжительность жизни (не менее 10 лет) [4]. Эти 5,10 или более лет пациент должен жить максимально полноценной жизнью. Ранее РПЭ ассоциировалась с высокой частотой осложнений, включающих большую кровопотерю, недержание мочи (НМ) и эректильную дисфункцию (ЭД) [5]. Однако совершенствование оперативной техники позволяет значимо уменьшить осложнения этой операции (НМ, ЭД и др.). Считается, что в среднем через 10–12 мес после РПЭ уровень качества жизни (КЖ) совпадает с дооперационным.
В последние 5 лет вопросам диагностики, коррекции и профилактики различных осложнений после РПЭ с позиций КЖ посвящено много исследований в разных странах мира.
Для комплексной оценки состояния больных все чаще используют методы оценки КЖ. Под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного человека, основанную на его субъективном восприятии [6].
Чаще всего врачи оценивают различные параметры КЖ, характеризующие физическое состояние общесоматических больных, а информация о психологических и социальных проблемах, как правило, остается без внимания. Одной из причин этого является отсутствие удобного и эффективного метода интегральной оценки влияния болезни на физическое, психологическое и социальное состояние человека. Недостаточная разработанность методического арсенала для оценки КЖ пациентов с различной патологией существенно ограничивает возможности эффективного использования лечебно-профилактических мероприятий.
Целью нашего исследования явилась разработка новых направлений оценки КЖ на основе всесторонней диагностики нарушений параметров объективного, субъективного, психофизиологического (ПФС) и социологического статусов и определения информативных и валидных методов диагностики для проведения адекватных лечебно-коррекционных и реа-билитационых мероприятий пациентов после РПЭ.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты обследования 56 больных локализованным и местнораспространенным РПЖ; которым выполнялась по разным методикам РПЭ в период с 2001 по 2006 г. Средний возраст пациентов составил 64,0+1,2 года (от 51 до 73 лет). Объем по данным ТРУЗИ составил в среднем 42,5±12,6 см3 (от 15 до 94 см3). Клиническая стадия РПЖ выставлялась по результатам следующих методов: пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), УЗИ, КТ малого таза, остеосцин-тиграфия, гистологическое исследование биоптатов предстательной железы (секстантная, 8- и 12-польная биопсия). У 42 больных диагноз РПЖ (Tic) поставлен после биопсии при отсутствии других объективных данных наличия опухолевого поражения на основании повышения уровня ПСА; у 10 больных при ПРИ в предстательной железе определялись участки уплотнения. Уровень ПСА у них находился в пределах 10–24 нг/мл. По данным КТ малого таза, УЗИ распространения опухолевого процесса за пределы предстательной железы выявлено не было. В связи с этим мы посчитали правомочным выставить им II клиническую стадию РПЖ. В трех случаях диагноз подтверждался после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы (ТУР); была выставлена стадия Т1Ь. У одного пациента диагноз РПЖ выставлен после чреспузырной аденомэктомии (Т1а).
Из сопутствующей патологии лидирующее место занимала ИБС, которая диагностирована у 37 (66,0%) больных. Гипертоническая болезнь была у 15 (26,7%) больных, сахарный диабет (СД) — у 5 (8,9%).
Оценку функционального состояния проводили путем анализа показателей объективного, субъективного, ПФС и социального статуса пациентов, перенесших РПЭ. На наш взгляд, только такой подход позволит адекватно и полноценно оценить КЖ и на основе полученных данных разработать алгоритм, направления и сроки реабилитации пациентов после РПЭ. Методология оценки КЖ позволяет комплексно подходить к проблеме состояния здоровья этих больных, осуществлять на объективно-субъективной основе оценку состояния здоровья пациента, адекватно строить стратегию лечения, оценивать качество используемой терапии, прогнозировать течение и исход заболевания.
Для регистрации показателей объективного статуса в качестве составной части общей оценки КЖ мы применяли как традиционные методы исследования (лабораторные и инструментальные), так и достаточно специфичные и редко используемые в урологической практике. Некоторые показатели определяли для получения прогностической картины заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения (уровень ПСА, данные КТ, остеосцинтиграфии и др.).
Ряд показателей объективного статуса определяли для всесторонней углубленной оценки компонентов функционального состояния пациента, содержание гемоглобина и биохимические показатели — по традиционным методикам. Показатели вязкости и плазмы крови мы исследовали на вискозиметре ВК–4. О состоянии микроциркуляции судили по интегральному показателю микроциркуляции, регистрируемому с помощью лазерной допплерофлоумет-рии. Комплексное уродинамическое исследование проводили на аппарате MMS-Family 2000. Гемодина-мические показатели кровотока в сосудах полового члена на различных стадиях развития эрекции оценивали на аппарате SONOLINE Antares (датчик Multi-D, VFX 9–4) методом допплерографии на фоне интра-кавернозного фармакотеста (ИКФТ). Тяжесть повреждения сосудисто-нервного пучка (СНП) (электро-нейромиография — ЭНМГ) оценивали на аппарате «Нейро-ЭМГ Микро». Показатели ритмокардиогра-фии, ЭЭГ оценивали с учетом тяжести оперативного и анестезиологического пособия, определяемых клинически и анамнестически нарушений вегетативного баланса, а также выявленных растройств субъективного статуса и ПФС. Эти показатели должны рассматриваться с позиции ассоциативных и корреляцио-ных связей с субъективным статусом и ПФС.
Скорость и степень развития эрекции определяли с помощью модифицированной нами шкалы Юнема. Данная шкала была дополнена временным фактором и проградуирована в баллах (максимальная оценка — 10 баллов).
Субъективный статус оценивали с помощью следующих тестов и опросников: исследование дифференциальной самооценки функционального состояния САН (самочувствие, активность, настроение), «Шкала астении». Оценка копулятивной функции проводилась с помощью бланковых методик: международного индекса эректильной функции (IIEF). Необходимо отметить, что в этих тестах мы добавили по одному вопросу о дистрессе от нарушенной функции. Таким образом, мы могли понять, как и насколько волнует пациента нарушение эректильной функции и, соответственно, влияет на его КЖ.
Для учета расстройств мочеиспускания в предоперационном периоде в соответствии с рекомендациями ВОЗ использовалась Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах — I-PSS и оценки КЖ — QOL. Для обследования на предмет НМ через 3, 6, 12 мес после операции все пациенты подвергались анкетированию (шкалы IPSS, LISS, ДРИПТЕСТ). Шкала оценки симптомов НМ (LISS) нами дополнена вопросом о дистрессе от нарушенной функции. В связи с тем что после РПЭ наиболее часто встречается стрессовое НМ, для оценки степени тяжести НМ мы применили «pad-тест», методика которого заключается в подсчете количества «защитных» прокладок и теряемой мочи в течение 24 ч [7].
Для дифференциальной диагностики распространенных видов НМ мы применяли ДРИПТЕСТ. Тест позволял предположить наличие у пациентов как ургентного (императивное НМ), так и стрессового (НМ при напряжении), а также смешанного НМ (ургентно-стрессовое). В этих шкалах нами также введен дополнительно 1 вопрос о дисстресе от нарушенной функции по удержанию мочи. Шкала IPSS позволяла нам заподозрить обструктивную симптоматику. Так, в отдаленном послеоперационном периоде у 4–6% пациентов без признаков НМ через 6–12 мес выявлены признаки обструкции нижних мочевых путей, подтвержденные также урофлоуметрией и уретроцистоскопией.
При онкологической патологии довольно часто встречаются психические расстройства различной степени выраженности — от незначительных психологических реакций до острых психозов с высоким риском совершения суицидальных попыток. Они вызваны осознанием пациентами тяжести заболевания, его прогноза, а также вероятных осложнений последующих оперативных или других вмешательств [8]. В связи с этим мы решили оценить ПФС до и после оперативного вмешательства в различные сроки.
ПФС оценивали на основании результатов проведенных психофизиологических тестов — «Шкала реактивной и личностной тревожности», «Шкала депрессии», СМИЛ, «Сигнал», «ОСУ» (М.В. Зотов и соавт., 2003). В качестве «базисного» метода оценки личностных качеств больных использовали один из наиболее известных психодиагностических тестов — метод СМИЛ, учитывающий и классифицирующий целый ряд возможных изменений в психологическом состоянии человека. Однако данный тест является очень трудоемким и утомительным для пациента (необходимо ответить на 566 вопросов). Кроме того, ряд личностных качеств, оцениваемых с использованием данного теста, является весьма стойким и не зависит от состояния человека. Поэтому мы в настоящее время применяем модифицированную шкалу СМИЛ — НПН-А, не уступающую в информативности, более доступную и менее трудоемкую для пациентов. Из наиболее чувствительных и специфичных методик оценки ПФС нами использовались следующие тестовые задания: компьютерный психофизиологический метод ОСУ (исследование нервно-психической устойчивости), «Сигнал» (исследование вероятности наличия суицидального риска), а также «Шкала депрессии» (тест Тейлора) и «Шкала реактивной и личностной тревожности» [9,10].
Социологический статус оценивали с помощью методик EORTC-QLQ–30 и SF–36 бланковым методом. По результатам этих методик определяли влияние различных факторов (физического, эмоционального, психического) на те или иные параметры КЖ больных РПЖ, перенесших РПЭ, их адаптированность к повседневным нагрузкам. Эти методики позволяют проследить динамику изменений показателей КЖ в различные послеоперационные сроки, а также изучить влияние различных послеоперационных осложнений на КЖ.
С 2002 г. мы стали применять методику нервосберегающей РПЭ. Из 56 больных, принимавших участие в настоящем исследовании, нервосберегающая РПЭ выполнена 23 (14 больным — двусторонняя нервосберегающая РПЭ, 9 больным — операция с односторонним сохранением СНП). РПЭ без сохранения СНП проведена 33 больным. Среди этих больных у семи в ходе операции определено распространение опухоли за пределы предстательной железы. У 15 больных до операции копулятивная функция практически отсутствовала (данные IIEF, ИКФТ). Из них у пяти пациентов был СД 2-го типа, у шести пациентов, по данным допплеровского исследования, выявлены выраженные нарушения пенильного кровотока, обусловленные распространенным атеросклерозом. Сочетание СД и атеросклероза наблюдалось у 4 больных. У11 больных нервосберегающая РПЭ не выполнялась в связи с техническими трудностями во время операции (большой объем предстательной железы, интраоперационная кровопотеря).
Результаты
Ближайший послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Уретральный катетер в большинстве случаев удаляли на 14-е сутки после выполнения восходящей уретроцистографии. При наличии затека контрастного вещества за пределы цистоуретроанастомоза уретральный катетер оставляли еще на 1 нед. Тяжесть ближайшего послеоперационного периода зависела от объема крово-потери, интраоперационных осложнений, длительности операции, возраста пациента, исходного пре-морбидного фона и ряда других факторов.
Одним из наиболее частых и психотравмирую-щих осложнений (особенно у мужчин более молодого возраста) после РПЭ является ЭД. В настоящей работе оценка степени ЭД проведена с позиции исследования нарушений объективного, субъективного статуса и ПФС. На основании показателей ЭНМГ мы судили о степени сохранности кавернозных нервов. На начальных этапах наблюдения (3–6 мес после операции) достоверно судить о сохранности СНП не представляется возможным в связи с имеющимся в отдельных случаях парезом кавернозных нервов [11]. Так, у некоторых больных, которым выполнялась нами одно- или двусторонняя нервосберегающая РПЭ, были обнаружены частичные нарушения пенильной иннервации, которые с течением времени полностью регрессировали. У 33 больных, которым не выполняли нервосберегающую операцию, была получена картина полного «электрического молчания» — тотального нарушения нервной проводимости.
Данные ЭНМГ отчетливо коррелировали с показателями ИКФТ и допплерографии. Показатели пенильного кровотока были лучше у больных с двусторонним сохранением СНП. Для исключения васкулогенной причины ЭД определяли базовый кровоток в пенильных сосудах в состоянии покоя, затем с применением ИКФТ с аудиовидеосексуальной стимуляцией [12]. Кроме того, оценивалась эхостру-ктура кавернозных тел для исключения их фиброзных изменений. Следует отметить, что у четырех пациентов, которым была выполнена односторонняя нервосберегающая операция, развилась стойкая ЭД с некоторой тенденцией к восстановлению эрек-тильной функции. У этих больных при исследовании гемодинамических показателей пенильного кровотока во время ИКФТ отмечено повышение пиковой систолической скорости на 12–17 см/с на стороне сохраненных нервов, тогда как на стороне несохраненных нервов она увеличивалась на 9–10 см/с. Полученные данные позволяют предположить, что артериальная недостаточность и корпоральная веноокклюзивная дисфункция могут быть вовлечены в патогенез развития ЭД.
При оценке НМ с помощью «pad-теста» полное (тяжелой степени) НМ к окончанию 12 мес отмечено в двух случаях. НМ легкой и средней степени через 3 мес имело место у 37 (66%) пациентов, через 6 мес после операции — у 25 (44,6%) пациентов, а через 12 мес — у 9 (16%).
По данным проведенного нами исследования, обнаружены различные причины НМ. Через 3 мес после операции НМ было обусловлено в основном недостаточностью наружного сфинктера уретры, которое диагностировано у 30 (53,5%) больных. У семи пациентов были определены признаки гиперактивного мочевого пузыря. Среди них в двух случаях была выявлена клинически значимая бактериурия, у двух пациентов диагностированы лигатурные камни в зоне анастомоза. При дальнейшем контрольном обследовании частота встречаемости сфинктерной недостаточности уменьшалась; через 6 мес после операции у семи пациентов НМ было обусловлено лигатурными камнями в зоне анастомоза, в четырех случаях была выявлена бактериурия, у двух больных диагностирован гиперактивный мочевой пузырь. В девяти случаях НМ было обусловлено недостаточностью наружного сфинктера уретры. Через 12 мес после операции у двух больных выявлены лигатурные камни, у трех диагностирована бактериурия, в одном случае НМ было обусловлено гиперактивным мочевым пузырем, у двух больных, по данным сфинктерометрии, профиломет-рии, диагностирована недостаточность наружного сфинктера уретры. Из группы пациентов, сразу удерживающих мочу после РПЭ, у 5 (33,9%) больных через 6 мес развилась стриктура зоны анастомоза.
Таким образом, вид НМ и его удельный вес в общей структуре НМ напрямую коррелировали со сроками после РПЭ. Так, в раннем послеоперационом периоде превалировало стрессовое НМ, а после 9 мес — ургентное НМ, обусловленное различными причинами. Средний срок, необходимый для достижения удержания мочи после РПЭ, в группе с НМ слабой и средней степени составил 5,6 мес. Это подтверждает мнение многих урологов о целесообразности оценки частоты НМ после РПЭ не ранее 6 мес после операции. У всех больных со средней степенью тяжести НМ уровень дистресса от нарушенной функции находился в пределах 2–3 баллов (среднесиль-но). У 10 больных с легкой степенью тяжести НМ через 3 мес после операции дистресса от нарушенной функции не было (0 баллов). У 15 больных этой группы дистресс от нарушенной функции был в пределах 1–2 баллов (слабо-средне). В последующие сроки динамического наблюдения, 6,12 мес после операции, количество больных с легкой (слабый и средний дистресс — 1–2 балла) степенью НМ существенно уменьшилось, через 6 мес после операции дистресс был у 5 больных, а через 12 мес — у 2 больных.
У больных со средней степенью тяжести НМ в отличие от пациентов с легкой степенью тяжести НМ данные объективных методов исследования были ассоциативно связаны с нарушениями ПФС: уровень реактивной тревожности, астении и депрессии был высоким. У двух пациентов с полным НМ и трех пациентов со средней степенью тяжести НМ выявлен суицидальный риск. Этим пациентам проводилась психокоррекция с участием психотерапевта.
На основании анализа данных исследования ПФС с помощью различных методик у больных с НМ и ЭД был выявлен ряд патологических состояний. Среди них депрессия различной степени выраженности составляла до 15%, склонность к суицидальному риску — 12%, тревожно-фобические состояния — до 64% (преимущественно в ранние сроки — 1–3 мес после операции). Через 3 и 6 мес после операции по результатам исследования ПФС установлено, что в группе больных, где в комплексном лечении применяли различные методики психокоррекции, выраженность астении, реактивной тревожности и депрессии была гораздо ниже.
Заключение
РПЭ сегодня является одним из наиболее распространенных методов лечения больных с локализованными формами РПЖ и позволяет добиться лучших результатов излеченности от РПЖ. Оценку КЖ необходимо проводить в ассоциативных и коре-ляционных связях между объективным, субъективным, ПФС и социальным статусом с учетом осложнений РПЭ. Так, исследования объективных показателей при ЭД (ИКФТ, допплерография, ЭНМГ) напрямую коррелируют с результатами анкетирования больных для оценки субъективного статуса (дистресс от нарушенной функции и др.) и ПФС (депрессия, тревожность и другие изменения).
Для определения уровня стрессоустойчивости, склонности к аутоагрессивному поведению, выявления критических психопатологических состояний (суицидальный риск) в традиционно применяемые методики оценки ПФС необходимо включать высокочувствительные и объективные методики, такие как ОСУ и «Сигнал». Критические психопатологические состояния (суицидальный риск) следует выявлять в ближайшие сроки после операции (через 1 мес).
По результатам нашего исследования эрек-тильная функция восстановилась у большинства больных, которым выполнена двусторонняя нерво-сберегающая РПЭ. На сроки восстановления эрекции влияли не только применение нервосберегаю-щей методики, но и целый ряд факторов: возраст пациента, тяжесть и время проведения операции, степень нарушений эрекции и показатели пенильного кровотока до операции. Помимо этого, факторами, влияющими на прогнозирование восстановления эрекции, являются данные ЭНМГ, показатели ПФС и субъективного статуса.
Для дифференциальной диагностики НМ с целью определения дальнейшей тактики обследования необходимо применять ДРИПТЕСТ, по результатам которого возможно предположить ургентное, стрессовое или смешанное НМ. При определении степени тяжести НМ необходимо основываться на результатах объективных методов исследования (профило-метрия, цистометрия, эндовидеоуретроцистоско-пия). По нашему мнению, наиболее удобной и простой является тестовая методика «pad-тест». Следует отметить, что существует прямая корреляция степени тяжести НМ с дистрессом от нарушенной функции, а также с изменениями ПФС. Кроме того, НМ может негативно отражаться на копулятивной функции даже при хороших результатах допплерографии, интракавернозного теста, ЭНМГ. В связи с этим НМ необходимо рассматривать комплексно, учитывая данные объективных, субъективных методов исследования и ПФС. При таком подходе можно полноценно использовать лечебно-реабилитационные методы, направленные на регрессию НМ, что позволит улучшить КЖ этих пациентов.
Выводы:
— комплексное обследование пациентов после РПЭ по предлагаемой методике позволяет выявить корреляционные связи (сильные и слабые) между различными статусами пациента (субъективный, ПФС и др.) по многим аспектам КЖ и разорвать порочный круг выявленной патологии. В данной работе наличие корреляционных связей между ПФС, субъективным, социологическим и объективным статусами наглядно показано на примере частых осложнений — НМ и ЭД;
— несмотря на то что редукция таких осложнений, как ЭД и НМ, может продолжаться до двух лет, ПФС надо исследовать уже через 1–2 мес после операции, так как, по нашим данным, в этом периоде у больных выявляются психологические нарушения
различного характера и тяжести.
Для полноценной оценки КЖ пациентов после РПЭ нами разработана балльная система оценки всех указанных выше статусов. При получении конечных результатов обследования мы определяли долю влияния нарушений каждого статуса на КЖ, что позволяло нам адекватно проводить реабилитационные мероприятия.
В последующих работах мы более подробно остановимся на каждом критерии КЖ больных после РПЭ.
Литература:
1. Денисов Л.Е., Николаев А.М., Виноградова Н.Н., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. М.; 1997. с. 122–34.
2. Данилова Т.В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований предстательной железы в России. Матер. IX Всерос. конференции онкологов «Гормонозависимые опухоли». Тезисы докладов. С.-Пб.; 2002. с. 35–6.
3. Richie J.P. Screening for prostate cancer. Why the controversy? Contemp Urol 1998;10(7):26–38.
4. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Радикальное хирургическое лечение рака
предстательной железы. Матер. X Рос. съезда урологов. М.; 2002. с. 386–7.
5. Хирургия предстательной железы. Под. ред. проф. СБ. Петрова. С.-Пб.,
Издательство Сергея Ходова; 2004.
6. Берников АН. Качество жизни — новая парадигма медицины. Тезисы интенсивного образовательного курса «Качество жизни урологического пациента». М; 2005.
7. Рассветаев А.В. Прогнозирование недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии. Автореф. дис…. канд. мед. наук. М.; 2003.
8. Менделевич В.Д. Пограничные психические расстройства после радикальных онкологических операций. Автореф. дис…. докт. мед. наук. М.; 1994.
9. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга. Л.; 1976.
10. Spielberger CD., Gorsuch R.L., Lushene PR. et al. Manual for the State Trait Anxiety Inventory (form Y). Palo Alto, Consulting Psychologists Press; 1983.
11. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А В. Применение ингбиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в лечении эректильной дисфункции у пациентов, перенесших позадилонную простатэктомию. Тезисы интенсивного образовательного курса «Качество жизни урологического пациента». М.; 2005.
12. Мазо Е.Б., Гамидов СИ. Эректильная дисфункция. М.; 2004.а.
Оптимизация методов диагностики эректилъной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии.
Н.В. Ситников, Н.Л. Билык, А.Г. Кочетов, В.А. Оболенский, Р.В. Роюк, С.Н. Переходов, Ю.Н. Фокин
(ЗЦВКГ им.А.А. Вишневского, Москва)
Эректильная дисфункция (ЭД) является одним из самых частых осложнений после радикальной простатэктомии (РПЭ). ЭД отмечается у 44–75% мужчин после РПЭ, а 60% пациентов, перенесших эту операцию, не довольны качеством жизни, испытывая чувство неполноценности из-за боязни неудачи при половом акте с развитием депрессии у обоих сексуальных партнеров. Следует учитывать, что успехи, достигнутые в ранней диагностике рака предстательной железы (РПЖ), существенно увеличивают число достаточно молодых мужчин, у которых существует эмоциональная и физическая готовность к восстановлению половой жизни, и это вызывает необходимость выработки адекватного алгоритма диагностики и стратегии лечения ЭД после РПЭ.
Дифференциальная диагностика различных форм эректильных расстройств включает в себя множество подходов и методов, нередко бывая крайне затруднительной из-за сочетания нескольких этиопатогенетических факторов.
До сих пор не разработан унифицированный комплексный подход к диагностике нейрогенных эректильных нарушений. Зачастую диагноз нейрогенной ЭД ставится на основании анамнестических данных, неврологического обследования и ограничивается лишь констатацией наличия самого факта эректильных проблем.
Используемые ранее неврологические тесты, такие как определение бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, чувствительность головки и кожи полового члена не являются точными и позволяют в некоторых случаях оценить лишь состояние соматической и чувствительной иннервации полового члена. При РПЭ наиболее частой причиной ЭД является полное или частичное повреждение, а также парез кавернозных нервов (nn. erregentis). В связи с последним, «золотым стандартом» точной диагностики нейрогенной ЭД считается электронейромиография ( ЭНМГ) полового члена. В отличие от многих отечественных авторов, предлагающих выполнение ЭНМГ методом наложения накожных кольцевых электродов, в нашем урологическом центре данный метод исследования проводился с помощью игольчатых интракавернозных электродов (см. ниже).
Нами обследовано 62 больных с локализованным и местнораспостраненным РПЖ, которым выполняли РПЭ по разным методикам. Возраст пациентов составил от 51 года до 69 лет. Исследования проводили до операции, а также через 3, 6,9, 12 мес. после операции. Из 62 больных, участвующих в настоящем исследовании, нервосберегающая РПЭ выполнялась 28 больным, двухсторонняя нервосберегающая РПЭ — 23 больным. РПЭ без сохранения СНП проведена 34 больным. Из них у 19 больных до операции копулятивная функция практически отсутствувала (данные IIEF, МКФ, ИКТ). Для оценки субъективного статуса использовали тестовую методику «САН» и « Шкалу астении», оценку копулятивной функции проводили анкетированием международного индекса эректильной функции (IIEF), а также МКФ. Для оценки психофизиологического статуса (ПФС) применяли методики СМИЛ, ОСУ, «Сигнал»,
«Шкалу депрессии» и « Шкалу реактивной и личностной тревожности». Для оценки пенильного кровотока использовали допплерографию в сочетании с интракавернозным фармакотестом
(ИКФТ) с применением аудиовидео — сексуальной стимуляции. Определяли следующие показатели (до и после ИКФТ): линейную систоличесую скорость кровотока, линейную диастолическую скорость кровотока, индекс резистентности, площадь кавернозных тел.
На основании показателей ЭНМГ оценивалась степень сохранности кавернозных нервов.
Для выполнения ЭНМГ мы использовали монополярный игольчатый электрод фирмы «Dan-tec». Игольчатый электрод вводили по стандартной методике. Спонтанную активность гладкомышечных элементов кавернозных тел регистрировали и выводили на монитор в виде графического изображения. Полоса регистрируемых частот составляла 2 Гц — 10 кГц, что способствовало лучшей визуализации потенциалов. Амплитуду пиков активности устанавливали 100 мкВ на деление. Длительность исследования составляла 45 минут. Запись ЭНМГ начинали через 15 минут и продолжали в течение 30 минут.
Проводили подсчет следующих показателей спонтанной миографической активности кавернозных тел:
— количество потенциалов за 30 минут;
— максимальная амплитуда возникающих потенциалов;
— продолжительность периода импульсов спонтанной активности.
Установлены следующие нормативные параметры: количество потенциалов спонтанной активности за 30 минут наблюдения -от 9 до 37, амплитуда потенциалов — от 120 до 350 мкВ, продолжительность периода импульсов спонтанной активности от 3,0 до 8,0 секунд.
Несмотря на большую чувствительность и объективность ЭНМГ, на начальных этапах наблюдения (3–6 мес. после операции) утверждать достоверно о сохранности или полном повреждении СНП не представляется возможным в связи с имеющимся в отдельных случаях парезом кавернозных нервов. У больных, которым выполнялась одно- или двухсторонняя нервосберегающад РПЭ, были обнаружены частичные нарушения пенильной иннервации, которые со временем полностью регрессировали. У 34 больных, которым не проводили нервосберегающую РПЭ, была получена картина полного «электрического молчания» — тотального нарушения нервной проводимости, что по нашему мнению является прямым показанием к «раннему» эндокавернозному фаЛлопротезированию.
Необходимо отметить, что данные ЭНМГ надежно коррелировали с показателями ИКФТ, допплерографии, а также субъективных и психометрических методик обследования.
Таким образом, ЭНМГ полового члена является базовым, надежным и валидным методом исследования, с помощью которого мы можем в ранние сроки оценить состояние автономной инервации полового члена при ЭД у больных после РПЭ.
Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии,
Н.В. Ситников, Н.Л. Билык, А.Г. Кочетов, В.А. Оболенский, Р.В. Роюк, С.Н. Переходов, Ю.Н. Фокин
(3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, г. Москва)
В исследовании гемодинамики полового члена при эректильной дисфункции (ЭД) после радикальной простатэктомии (РПЭ) наибольшее распространение получили неинвазивные методы. К ним относится и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий полового члена. Несмотря на, то, что нейрогенная форма ЭД является основной у больных после РПЭ, у части пациентов, особенно после нервосберегающей РПЭ, нарушения эрекции имеют преимущественно сосудистый генез. Большинство авторов в настоящее время полагают, что УЗДГ артерий полового члена является более информативной, если она выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов.
Нами обследовано 48 больных с диагнозом локализованного и местнораспостраненного рака предстательной железы (РПЖ), которым выполнялась операция РПЭ по разным методикам. Возраст больных составлял от 51 до 69 года. Исследование проводилось до операции, а также в период 3,6,9,12 мес. после операции. Всем больным проводилось комплексное обследование включавшее сбор анамнеза, в том числе сексуального (индексы МИЭФ, МКФ), проводилась оценка ПФС, уровня глюкозы и липидов в крови, интракавернозный фармакологичкский тест, фармакодопплерография сосудов полового члена, а также электронейромиография полового члена (ЭНМГ).
При выполнении УЗДГ измерялись следующие показатели: V sis — систолическая линейная скорость кровотока в смс; V dias — диастолическая линейная скорость кровотока в смс; IR — индекс резистентное™; SD — отношение линейной скорости кровотока в систолу к линейной скорости кровотока в диастолу; S cav. — площадь кавернозных тел.
Исследования проводились до и после фармакологической нагрузки. В качестве вазоактивного препарата мы использовали «Каверджект» с применением аудиовидеосексуальной стимуляции. Качество эрекции оценивалось по шкале Юнема (1998г) в нашей модификации (2005г). Данная шкала была дополнена временным фактором и пробаллирована. Результаты теста расценивали, как положительные при достижении полной ригидной эрекции (Е5), сомнительные — при полной тумесценции с частичной ригидностью (ЕЗ-Е4), отрицательные — при неполной тумесцендии (Е1-Е2). Бал вычисляется в зависимости от фазы эрекции и времени ее наступления. При достижении максимальной фазы эрекции меньше чем за 10 мин от начала введения препарата определяемый балл был выше (максимальная оценка — 10 баллов). Показатели этой шкалы за весь период наблюдения представлены в табл.1.
Таблица 1.
Динамика показателей модифицированной шкалы Юнема после нервосберегающей РПЭ в различные сроки наблюдения (п=21)
Больные (п=21) 3 мес. после операции 6 мес после операции 9 мес после операции 12 мес после операции
Одностороннее сохранение СНП (п=10) 3±0,2 4±0,1 5,2±0,3 5,9±0,4
Двухстороннее сохранение СНП (п=11) 5±0,9 6,1±0,2 6,8±0,3 7,1*0,2
В оценке1 показателей кровотока мы ориентировались не только на абсолютные их значения, а также на градиент их прироста при контрольной допплерографии после ИКФТ.
Следует отметить, что у больных с односторонним сохранением СНП при фармакодопплерографии зафиксировано повышение максимальной скорости пенильного кровотока в среднем на 52–74% на стороне сохраненных нервов, тогда как на стороне несохраненных нервов он вырос на 23–31% от исходного уровня.
Таким образом, проведенное нами исследование позволяет заключить, что УЗДГ сосудов полового члена на фоне стимуляции эрекции с помощью ИКФТ является высокоинформативным и хорошо стандартизируемым методом диагностики ЭД сосудистого генеза.