uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » О госпитале и врачах урологического центра » Научные статьи » Патогенетическое обоснование применение сочетанного действия физических факторов в комплексном лечении хронических простатитов

Патогенетическое обоснование применение сочетанного действия физических факторов в комплексном лечении хронических простатитов

Согласно современным воззрениям, ХП может быть вызван инфекцией или протекать как абактериальное (асептическое) воспаление (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998). Независимо от этиологических механизмов при достаточно длительно текущем ХП на первый план в патогенезе заболевания выходят структурные изменения в ПЖ, обусловленные нарушениями трофики железистой ткани, расстройством нейро-гуморальной регуляции железы, застоем секрета в альвеолах, нарушениями микроциркуляции. При развитии абактериальных простатитов эти механизмы выступают как первичные, пусковые. Для инфекционных ХП данное положение справедливо для так называемой «постинфекционной», второй стадии заболевания, когда на смену активному инфекционному процессу приходят нейротрофические, гемодинамические расстройства и конгестия.

В этой связи большое значение в комплексном лечении ХП приобретает использование патогенетической терапии. Для этого в едином лечебном комплексе применяются методы воздействия природными и преформированными физическими факторами, которые способны усилить действие лекарственных средств, обеспечить снижение применяемых доз медикаментов, улучшить дренирование и кровообращение в ПЖ, оптимизировать состояние иммунной и эндокринной систем. Преимуществом физиотерапии является исчезновение неблагоприятных побочных реакций, свойственных медикаментозному лечению, отсутствие аллергизации организма и токсического влияния на различные органы и ткани, возникающего при длительном приеме лекарственных препаратов.

С противовоспалительной и антиконгестивной целью, для коррекции иммунных расстройств активно используются как традиционные методы физиотерапевтического воздействия (пальцевой массаж ПЖ, микроклизмы, сидячие ванны), так и методы аппаратной физитерапии: электростимуляция ПЖ, лазерное излучение, магнитотерапия, различные методы локальной гипертермии ПЖ. Каждый из этих факторов обладает преимущественным воздействием лишь на отдельные звенья патогенеза ХП, причем для большинства традиционно используемых физиотерапевтических методов характерным является только местное действие на ПЖ. При этом применение подобных физических факторов часто является недостаточно эффективным для излечения больных. Это связано с тем, что в развитии ХП большое значение имеет исходный гормональный и иммунный статус организма, а также психоэмоциональное состояние пациентов.

Воздействие на эти звенья патогенеза ХП, по нашему мнению, является обязательным элементом в лечении данного заболевания. Физиотерапевтическими факторами, оказывающими существенное влияние на психоэмоциональный, иммунный и гормональный статус, являются факторы «центрального» и рефлекторного механизма действия. К таким факторам, к сожалению почти не получившим должного применения, относятся цветоритмотерапия и электрорефлексотрерапия.

В связи с вышеизложенным, становится понятным, почему использование одного или двух методов традиционного физиотерапевтического лечения ХП (в основном лишь местного действия), оказывается зачастую малоэффективным. По нашему мнению, в комплексном лечении больных, страдающих длительно текущими ХП, необходимо сочетанное применение нескольких физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания. Сочетанное воздействие физических факторов характеризуется рациональным комбинированием нескольких методов физиотерапии, когда используемые факторы действуют одновременно и подаются на разные участки тела в виде одной процедуры.

Сочетание в одной процедуре действия на организм нескольких физических факторов основано на принципах рационального их подбора, что приводит к хорошей переносимости сочетанных физиотерапевтических процедур и отсутствию неблагоприятных реакций. Сочетание различных факторов физической природы может приводить к различным формам их взаимодействия. Чаще всего при сочетанной физиотерапии используются факторы однонаправленного — синергичного — действия, сходное влияние которых суммируется или потенцируется друг другом.

Результатом этого является усиление терапевтического эффекта при назначении меньших доз физиотерапевтических воздействий по сравнению с применением каждого физического фактора по отдельности. При сочетанной физиотерапии в одной процедуре часто используются два физических фактора, из которых один улучшает реакцию или повышает чувствительность органа или всего организма на действие другого фактора. При этом действие нескольких физических факторов способствует лучшему проникновению лекарственных средств в ткани, увеличению их концентрации в очаге поражения и удержанию там в течение более продолжительного времени. При сочетанной физиотерапии возможно также использование факторов противоположного — антагонистического действия для ослабления или смягчения тех или иных неблагоприятных реакций, возникающих в организме под влиянием одного из факторов.

Принцип сочетанного, то есть одномоментного использования нескольких физиотерапевтических факторов достаточно широко используется в урологии для лечения ХП. Некоторыми исследователями отмечается высокая эффективность эндоуретрального прямого использования НИЛИ, ПМП, электростимуляции ПЖ (Рябинский В.С., Гуськов А.Р., 1983; Калинина С.Н. и др., 1996). Однако в настоящее время в связи с большим риском ятрогенных повреждений и инфицирования уретры, а также откровенным неприятием некоторыми пациентами таких процедур, эндоуретральное применение физиотерапевтических методов рядом авторов ставится под сомнение (Ушаков А.А., Бронников И.Ю., 1999). В этой связи трансректальное использование НИЛИ и ПМП является предпочтительным, поскольку в значительной мере снижены побочные эффекты процедуры, а проникающая способность электромагнитных полей позволяет получать выраженное и стойкое терапевтическое действие. Чрескожная электростимуляция ПЖ по эффективности не уступает прямой эндоуретральной (Сосин И.Н. и др. 1996; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996; Дубенский В.В. и др., 1999).

Основываясь на теоретических принципах сочетанного использования наиболее эффективных факторов физической природы, представлялся целесообразным выбор сочетания таких факторов, которые, воздействуя на все звенья патогенеза ХП, в основном обладали бы синергичным и взаимопотенцирующим действием. Этим требованиям, на наш взгляд, полностью удовлетворяет использованный в данной работе комплекс физических факторов местного (НИЛИ, ПМП, прямая электростимуляция — трансректально), центрального (цветоритмотерапия) и рефлекторного (нейростимуляция) действия. Сочетанное применение этого комплекса факторов физической природы позволил реализовать АПК «Андро-Гин».

Синергизм в действии этих факторов обусловлен, на наш взгляд, следующими механизмами.
Каждый орган, в том числе и предстательная железа, имеет свое магнитное поле. При развитии патологического процесса в этом органе изменяются и параметры магнитного поля (В.С. Улащик,1986; Юнда И.Ф., 1987). Поэтому воздействие магнитным полем является одним из обоснованных методов в лечении хронического простатита.

Механизм лечебного действия постоянного магнитного поля определяют следующие эффекты (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996): местный трофический, местный сосудорасширяющий, коагулокорригирующий. В результате в органе-«мишени» развиваются процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран и ускорению окислительно-восстановительных реакций, улучшается микроциркуляция и реологические свойства крови (снижается вязкость и склонность к коагуляции).

Возникающие в постоянном магнитном поле токи смещения увеличивают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к активации транскапиллярного транспорта веществ. Постоянное магнитное поле обусловливает накопление в ткани железы цитокинов и простогландинов, а так же токоферола, который является мощным эндогенным антиоксидантом и тормозит в очаге воспаления перекисное окисление липидов. Описанный механизм действия магнитотерапии объясняет снижение уровня сывороточного церулорплазмина, зарегистрированное в опытных группах. Использование ПМП позволило существенно ослабить один из универсальных механизмов повреждения — пероксидацию липидов мембран.

Воздействие ПМП приводит к ориентации полярных молекул и заряженных радикалов, способствует своеобразной поляризации ионов, изменяя их концентрацию у полупроницаемых мембран соответственно полюсам МП. Следовательно, электрически активные частицы упорядоченно располагаются вдоль силовых линий ПМП. При сочетанном действии ПМП и НИЛИ основная масса диполей и других электрически активных частиц располагается вдоль светового потока, увеличивая глубину проникновения в ткани лазерного излучения (Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994).

Применение НИЛИ при комплексной терапии ХП различной этиологии основано на следующих эффектах: противовоспалительный, иммуномодулирующий, десенсибилизирующий, бактерицидный, метаболический. Даже при локальном воздействии лазерного излучения так или иначе происходит облучение крови, и, следовательно, воздействие носит более или менее генерализованный характер. В нашем исследовании этим механизмом объясняются изменения иммунограммы, выявленные у больных всех опытных групп.

Сочетанное магнитолазерное воздействие расширяет спектры поглощения вещества, перераспределяет и усиливает их в сторону более длинноволнового излучения. Максимум поглощения при сочетанной процедуре приходится на инфракрасное излучение. Сочетанное использование двух факторов обеспечивает также значительную глубину проникновения электромагнитных колебаний, что дает возможность оказывать непосредственное действие на глубоко расположенные ткани ПЖ. Исходя из приведенного биофизического обоснования, в нашем исследовании было выбрано сочетание НИЛИ и ПМП.

Несмотря на то, что ХП представляет собой полиэтиологичное заболевание, стратегическое положение в патогенезе всех его форм занимает недостаточность дренирования тубулоальвеолярных желез, приводящее к застою секрета. Безуспешность терапии различных форм ХП связана зачастую с неадекватным освобождением тубулоальвеолярного аппарата ПЖ от ее секрета, который, в подавляющем большинстве случаев, содержит патогенную микрофлору. Поэтому адекватное дренирование ПЖ и семенных пузырьков является залогом успеха в терапии ХП. Эта задача до последнего времени в большинстве своем осуществляется с помощью пальцевого трансректального массажа простаты. Однако массаж простаты, в частности при простатолитиазе, осложняющем течение ХП примерно в 30% случаев, нецелесообразен, т.к. носит травмирующий характер.

Поэтому становится понятным насколько велико значение электростимуляции предстательной железы, как метода, основанного на физиологических механизмах. Гладкие висцеральные мышцы отвечают на одинокие электрические импульсы любой длительности только местным возбуждением, а распространяющееся возбуждение и сократительная реакция постепенно развиваются в ответ на ритмическую стимуляцию. Для гладкомышечных волокон ПЖ пороговая частота электрического раздражения равна 1–2 Гц. При увеличении частоты все большее число волокон отвечает сокращением на импульсы с одновременным приростом силы сокращений, достигая максимума на частоте 5–6 Гц. При частотах раздражения 1–5 Гц сократительная реакция выражается в правильном чередовании фаз сокращения и расслабления с ритмичностью, свойственной нормальной функциональной единице данного органа. Это сопровождается активными сокращениями мышечной ткани ПЖ и эвакуацией секрета, восстановлением тонуса мионеврального аппарата и устранением венозного застоя в области малого таза (Голубчиков В.А, Гуськов А.Р., 1981).
Одновременное воздействие на ПЖ лазерного излучения, постоянного магнитного поля и электростимуляции, примененное в нашем исследовании, приводило к суммации однонаправленного действия этих физических факторов, их взаимному потенцированию, вследствие чего происходило значительное повышение терапевтического эффекта.
Наиболее отчетливо синергизм использованных физических факторов проявился в нормализации секреторной функции ПЖ, снижении активности воспалительного процесса и купировании болевого синдрома.

По нашему мнению, значительный дренирующий эффект использованного сочетанного физиотерапевтического воздействия, о чем свидетельствуют, например, различия в динамике числа лецитиновых зерен в секрете ПЖ у больных конгестивным ХП основной и контрольной групп (рис. 4.1), можно объяснить именно синергизмом действия электростимуляции, НИЛИ и ПМП

При изолированном применении электростимуляции (Дубенский В.В. и др., 1999), а также у больных, получавших традиционную физиотерапию в нашем исследовании, такого увеличения лейкоцитов не происходит. При сочетании электростимуляции с НИЛИ и ПМП во всех наблюдаемых группах регистрировался рост показателя к моменту окончания лечения с последующим его уменьшением вплоть до нормализации в течение месяца после окончания лечения. Таким образом, благодаря одновременному сочетанию физиотерапевтических факторов удалось существенно снизить степень конгестии, улучшить секреторно-эвакуаторную функцию ПЖ.

Развитие конгестии в ПЖ во многом обусловлено общими нарушениями вегетативной регуляции. Расстройства половой функции, неизбежно возникающие при ХП, приводят к устойчивой невротизации пациентов, что, в свою очередь, вызывает вегетативный дисбаланс, который и поддерживает гемодинамические нарушения в ПЖ. Разорвать этот «порочный круг» можно лишь путем психокорригирующих воздействий. В данном исследовании для этих целей использовался метод ритмической хромотерапии (цветоритмотерапии). Воздействие на рефлексогеные зоны и проекционные зоны при нейростимуляции также способствовало гармонизации нервной регуляции вегетативных функций.

В целом синергизм в эффектах использованных в исследовании факторов может быть условно разделен на два вида: действие нескольких факторов, направленное непосредственно на ключевые звенья патогенеза, и опосредованное действие путем устранения факторов, способствующих развитию и персистированию воспаления в ПЖ. Примером прямого действия может служить восстановление дренажа альвеол. Опорожнение железы, как было показано выше, было достигнуто одновременным воздействием электростимуляции, ПМП и НИЛИ. К опосредованному действию можно отнести влияние хромотерапии и нейростимуляции рефлексогеных зон на гипоталамо-гипофизарную систему. В результате увеличивалась продукция гонадотропинов, что обусловило более существенный (в среднем в 1.4 раза) прирост содержания тестостерона в крови у больных основных групп по сравнению с контролем. Эти же факторы обусловили нормализацию вегетативной регуляции, нарушения которой имеют ключевую роль при формировании ХП как психосоматического заболевания. В свою очередь улучшение нейрогуморальной регуляции, по всей видимости, способствовало нормализации секреторной функции ПЖ.

По экспериментальным данным, ПМП и НИЛИ активизируют иммунологическую реактивность иммунокомпетентных органов, позволяют уменьшить проницаемость гистогематического барьера, в результате чего секрет ПЖ перестает всасываться в кровь, уровень специфических иммуноглобулинов и ЦИК снижается.

Как показали наши исследования, сочетанное применение использованных физических факторов вызывает суммацию их иммунокорригирующего действия. Это особенно проявилось в группе «специфических» ХП. У пациентов основной группы средний уровень соотношения IgM/IgG как показатель напряженности гуморального иммунитета к концу лечения снизился практически в 2 раза по сравнению с исходным состоянием, оставаясь без изменения в группе контроля.
Синергизм в действии выбранных физических факторов отчетливо проявился в динамике основных синдромов ХП (болевого, дизурического, половой дисфункции), а также психоэмоционального статуса.

Так, изолированное применение физических факторов отличается слабо выраженным обезболивающим действием. Однако при их сочетании достигается достаточный по силе обезболивающий эффект.
Проведение электростимуляции, ПМП и НИЛИ вызывало опорожнение тубоальвеолярного аппарата, что уменьшало растяжение тканей. Кроме того при проведении электростимуляции ПЖ возбуждение многочисленных проприо- и интерорецепторов вызывает ритмически упорядоченный и поэтому обладающий большей адекватностью поток импульсов в центральную нервную систему, что приводит в свою очередь к подавлению болевой импульсации, поступающей из области патологического очага.

Нейростимуляция и ритмическая хромотерапрапия с использованием коротковолнового света (синий, зеленый) влияли на субъективный компонент боли (Шостак В.И., Лытаев С.А., 1999). Определенные изменения условно-рефлекторной деятельности говорят о возникновении преимущественно тормозных процессов и появлении седативного действия, улучшении сна, эмоционального состояния, что подтверждается данными электроэнцефалографических исследований (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Александров М.В., 2000.).

Стандартизованные шкалы оценки болевого синдрома, предложенные НИИ урологии, позволяют сравнить эффективность различных методов. Опираясь на анализ литературы, можно предположить, что изолированное использование микроволновой гипертермии, НИЛИ, ПМП и других методов уступают по эффективности сочетанному применению физических факторов, использованных в настоящем исследовании.

К основным механизмам формирования болевого ощущения при ХП можно отнести импульсацию от ноцецептивных рецепторов, патологическую импульсацию интерорецепторов, вызванную чрезмерным растяжением ткани ПЖ, а также большим вкладом субъективного фактора, обусловленного высокой психологической значимостью повреждения в ПЖ (актуализация и патологическая фиксация). Высокая эффективность проведенного лечения в отношении болевого синдрома в основных группах больных ХП определяется, по всей видимости, тем, что подобранные факторы действовали на большинство перечисленных патогенетических механизмов формирования боли.
Наиболее выраженным обезболивающий эффект отмечался у больных конгестивным ХП основной группы. В среднем по группе интегральный показатель, отражающий частоту и выраженность болевого синдрома, уменьшился к концу лечения более чем в 10 раз (в соответствующей контрольной — лишь в 3–4 раза). При этом достигнутый эффект сохранялся значительно дольше, чем при проведении традиционной физиотерапии, а также изолированном применении электростимуляции или НИЛИ (Ушаков А.А., Бронников И.Ю., 1999).

Одним из существенных факторов, характеризующих эффективность проводимого лечения ХП, считается купирование или уменьшение выраженности дизурических расстройств, улучшение показателей урофлоуметрии. Проведенное в нашем исследовании сочетанное воздействие физических факторов позволило значительно снизить проявления дизурического синдрома, что проявилось в том числе и в отчетливом улучшении показателей урофлоуметрии (рис. 4.3).

У большинства пациентов в конце курса лечения отмечено значительное уменьшение никтурии, урежение императивных позывов и частоты мочеиспускания. Значительные изменения ПЖ у больных основных групп наблюдались при пальцевом ректальном исследовании, что заключалось в уменьшении болезненности ПЖ, нормализации консистенции, повышении мышечного тонуса и выраженности междолевой борозды.

Как показали наши исследования, включение в комплексную терапию ХП сочетания физических факторов местного, центрального и рефлекторного действия позволяет существенно улучшить психоэмоциональное состояние больных. Проведение дисперсионного анализа результатов психофизиологического обследования больных основных групп показало, что использование цветоритмотерапии и нейростимуляции сопровождается повышением (на 15–16%) оценок самочувствия, активности и настроения, снижением уровня депрессии, оптимизацией эмоционального состояния, снижением (на 8–10%) субъективных проявлений основных синдромов ХП — болевого, дизурического, половой дисфункции.

Следует отметить, что на многие физические факторы в середине и, особенно, в конце курса лечения после нескольких процедур развивается адаптация (привыкание), в силу чего влияние фактора постепенно снижается и становится мало значимым, лечебный эффект процедуры снижается. При сочетании методов физиотерапии, что является более сильным раздражителем для организма в результате одновременного действия нескольких физических факторов, процесс адаптации становится менее выраженным, сила воздействия не ослабевает в течение длительного периода времени.

На наш взгляд именно этим может быть объяснена большая терапевтическая эффективность сочетанных методов, которая была значительно выше традиционного физиотерапевтического лечения. Это относится не только к непосредственным результатам лечения, зарегистрированным к моменту его окончания, но касается и отдаленного периода наблюдения за больными. По-видимому, речь идет о пролонгированном периоде последействия сочетанных процедур, что обеспечивает длительность терапевтического эффекта после курсового лечения.

Особый интерес, на наш взгляд, представляют результаты, полученные в группе ХП, возникшего на фоне ДГПЖ.
Доказано, что ХП у лиц пожилого возраста этиологически связан с ДГПЖ. Поэтому своевременное эффективное лечение ХП у этой группы больных с использованием физиотерапевтических средств является одновременно и противоопухолевым мероприятием. Оперативное лечение ДГПЖ на фоне ХП не всегда возможно, требует активной подготовки пациентов.

В литературе роль физиотерапевтических методов в комплексном лечении ХП на фоне ДГПЖ освещена недостаточно. Тем не менее, анализ имеющихся литературных данных показывает, что при сочетании ХП с ДГПЖ возможности физиотерапевтического лечения резко ограничены. Производимые такими процедурами, как СВЧ, УВЧ, индуктотермия, локальная гипертермия эндогенные тепловые реакции могут стимулировать аденоматозный процесс.
Следовательно, предложенный нами комплекс физиотерапевтических факторов имеет ряд преимуществ: обладает противоотечным, противовоспалительным, аналгезируюшпм и активизирующим мышечный тонус и половую функцию действием. Главным достоинством предлагаемого комплекса является отсутствие теплового воздействия на ПЖ, а следовательно стимуляции роста гиперплазированных участков ПЖ.

Таким образом, правильно разработанные, научно обоснованные сочетания различных физических факторов друг с другом или физических лечебных средств с лекарственными препаратам представляют большую ценность для лечения ХП различной этиологии. Сочетанные методы физиотерапии повышают эффективность лечения в результате усиления или потенцирования влияния физических факторов и лекарственных средств, приводят к отсутствию неблагоприятных реакций на физиотерапевтические процедуры. При этом лечебный эффект достигается за более короткий период времени и сохраняется длительно.

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: