uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Врачам » НАУЧНЫЕ СТАТЬИ И РАБОТЫ » статьи по мочекаменной болезни

статьи по мочекаменной болезни

ВЛИЯНИЕ ДАВЛЕНИЯ И СКОРОСТИ ПОТОКА ИРРИГАЦИОННОЙ ЖИДКОСТИ НА ГИДРОДИНАМИКУ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ.

В настоящее время с развитием эндоурологической техники проблема лечения камней мочеточников во многом успешно решается путем применения методики контактной литотрипсии.

Малая инвазивность, возможность визуального контроля за разрушением камня и удаление его фрагментов из мочевых путей делает указанный метод высокоэффективным и перспективным.


Вместе с тем осложнения, возникающие при контактной литотрипсии, их причина и мероприятия, направленные на их профилактику в доступной нам литературе освещены недостаточно. Прежде всего, речь идет об интраоперационных и ранних послеоперационных осложнениях при уретероэндоскопии и контактной литотрипсии (КЛТ). При анализе хода 975 контактных литотрипсий камней мочеточников выполненных в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в период с 1991 по 2004- год выявлено, что ранний послеоперационный период во многом определяется условиями выполнения уретероэндоскопии и КЛТ: степенью визуализации камня, воспалительными изменениями мочеточника в зоне его стояния, воздействием ирригационной жидкости на верхние мочевые пути, длительностью уретероскопии и операции в целом. Целью данного исследования было изучение изменения внутрилоханочного давления в ходе контактной уретеролитотрипсии.


Материалы и методы:
Влияние давления ирригационной жидкости на гидродинамику верхних мочевых путей (ВМП) при выполнении уретероэндоскопии и КЛТ изучалось у 68 пациентов, которым с целью дренирования ВМП была выполнена пункционная чрескожная нефростомия. У 15 пациентов пункционная нефростомия выполнялась под ультразвуковым и рентгентелевизионным наведением по поводу острого обструктивного пиелонефрита. У 53 больных пункционная нефростома выполнена с целью восстановления функции почки на стороне обструкции мочеточника камнем и невозможностью внутреннего дренирования ВМП. Из общего числа больных подвергнутых нефростомии перед уретероскопией и КЛТ 45 пациентам установлена нефростома с лоханочным завитком. В 23 случаях антеградно дренировались мочеточник и лоханка нефростомой-интубатором. При данной методике с целью предотвращения миграции камня мочеточника во время КЛТ и поступления в лоханку почки ирригационной жидкости применялись баллон-обтуратор фирмы «Соос»- 3 Fr, рабочий объем 2,0 мл, который антеградно заводился через нефростому-интубатор и устанавливался над камнем.
Измерение гидродинамических показателей ВМП при уретероскопии и в момент выполнения КЛТ проводилось на приборе, позволяющим фиксировать линейное изменение внутрилоханочного давления в см. водного столба и подключенного к нефростомическому дренажу обследуемого. С целью уменьшения отрицательного воздействия ирригационной жидкости на ВМП у пациентов с нефростомой имеющей лоханочный завиток измерение внутрилоханочного давления проводилось на небольших временных отрезках каждого этапа уретеролитотрипсии, основное время операции нефростома функционировала на «свободный отток».
Обследовано 56 мужчин и 12 женщин в возрасте от 45 до 78 лет (средний возраст  — 67,4 года) с различной локализацией и химическим составом камней мочеточников. Всем пациентам КЛТ выполнялась после стихания клинических проявлений активности пиелонефрита и восстановления адекватного пассажа мочи по нефростоме.
Уретероскопия выполнялась полужестким нефроскопом Storz с одним рабочим каналом. Для разрушения конкрементов использовался пневматический литотриптер Lithoklast фирмы EMS (Швейцария). Статистическая обработка материала выполнена с применением стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0).
При эндоскопической уретероскопии нами выделено три основные группы пациентов по степени выраженности воспаления мочеточника в зоне стояния камня.
- незначительные признаки воспаления проявлялись локальным отеком и гиперемией слизистой мочеточника практически не затрудняющим визуализацию камня. Выполнение КЛТ после обнаружения камня было возможно без дополнительного притока ирригационной жидкости либо эпизодическом, дробном ее поступлении («отмывании операционного поля»).
- умеренное воспаление в зоне стояния камня характеризовалось наличием отека, гиперемией и полнокровием слизистой мочеточника с участками наложения нитей фибрина. Достаточная визуализация камня и выполнение КЛТ были возможны при постоянном поступлении ирригационной жидкости и «отмывании» операционного поля.
- Выраженное воспаление— «сегментарный уретерит» проявлялось ригидностью стенки мочеточника, выбухающей в просвет мочеточника гиперемированной и отечной слизистой легко кровоточащей при прикосновении инструмента. Визуализация камня и выполнение контактной литотрипсии были возможными при значительном повышении давления и скорости потока ирригационной жидкости, насильственном продвижении уретероскопа через отечные ткани слизистой мочеточника к конкременту.

Результаты и обсуждение.
Отмечается отчетливая закономерность между степенью воспаления слизистой мочеточника в зоне стояния камня и давлением ирригацирнной жидкости обеспечивающим необходимую визуализацию камня для его разрушения. В процессе исследования оценивались следующие гидродинамические показатели. Условные обозначения:
- Р — давление ирригационной жидкости (высота водного столба ).
- р — внутрилоханочное давление.
- Q-средняя скорость потока ирригационной жидкости в мл/сек., определяемая как отношение объема (V мл) ирригационной жидкости ко времени ирригации (Т сек.).
Указанные параметры фиксировались на различных этапах операции-N: 1-этап визуализации камня, 2-этап дезинтеграции камня и 3-этап завершающей операцию эндоуретероскопии.
В момент разрушения камня у всех групп пациентов отмечалось повышение внутрилоханочного давления и увеличение скорости потока ирригационной жидкости. Наиболее значимое изменение показателей внутрилоханочного давления при контактной уретеролитотрипсии и уретероскопии наблюдалось у пациентов с выраженным воспалением в зоне стояния камня. В короткий промежуток времени
(20–25 секунд) у этой группы пациентов в момент разрушения камня резко повышалось внутрилоханочное давление практически до уровня давления входящего потока ирригационной жидкости, отмечался «эффект сообщающихся сосудов».
У пациентов в группах с умеренным и выраженным воспалением мочеточника в зоне стояния камня в момент визуализации камня отмечались более низкие средние значения внутрилоханочного давления, чем в группе с незначительными проявлениями воспаления. Мы объясняем это тем, что при незначительном отеке и воспалении мочеточника в зоне стояния камня часть ирригационной жидкости проникает ретроградно выше камня в полостную систему почки и приводит к повышению внутрилоханочного давления. При выраженных проявлениях «сегментарного уретерита», несмотря на высокие значения давления входящего потока ирригации внутрилоханочное давление в момент визуализации камня изменяется незначительно, так как ирригационная жидкость практически не проникает выше уровня стояния камня.
На завершающем этапе операции — эндоскопической ревизии мочевых путей внутрилоханочное давление и скорость потока ирригационной жидкости практически были одинаковыми во всех группах. Полное разрушение камня достигнуто у 34 (75,5%) пациентов, у 9 (20%) пациентов камень разрушен частично, в 2-х случаях (4,4%) при контактной литотрипсии камень мигрировал в полостную систему почки. У 6 (13,3%) из 45 пациентов имеющих нефростому с лоханочным завитком в послеоперационном периоде отмечалась клиника активности пиелонефрита, проявляющаяся лихорадкой, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом. Средний послеоперационный койко-день составил 9 суток.
У 28 пациентов применялась методика с использованием нефростомы-интубатора. При уретероскопии и контактной литотрипсии у данной категории пациентов с различными проявлениями сегментарного уретерита внутрилоханочное давление практически оставалось одинаковым и не превышало 45 см. водного столба. В 2 случаях при контактной литотрипсии с использование нефростомы-обтуратора было отмечено резкое повышение внутрилоханочного давления, что было связано с повреждением баллона-обтуратора и проникновением ирригационной жидкости выше уровня стояния камня. Полное разрушение конкрементов достигнуто у 26 (92,8%), миграция камня в полостную систему почки и частичное разрушение камня отмечено у 2 (2,2%) пациентов. Активность пиелонефрита в послеоперационном периоде отмечалась у 1 (3,84%) пациента, у которого интраоперационно возникло повреждение баллон-обтуратора. Средний послеоперационный койко-день у данной группы пациентов составил 5 суток.
Заключение: в ходе исследования выявлено, что скорость потока и давление ирригационной жидкости при эндоурологических операциях на верхних мочевых путях оказывают выраженное влияние на гидродинамику почки и не является для нее «безразличным».
В момент разрушения камня при контактной литотрипсии происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, что может приводить к возникновению лоханочно-почечных рефлюксов [10–13]с последующим развитием воспаления в почке. В нашем исследовании у пациентов с нефростомическим дренажом имеющим лоханочный завиток при непосредственном воздействии ирригационной жидкости на ВМП процент активности пиелонефрита был практически в 4 раза выше, чем в группе пациентов где влияние ирригационной жидкости было минимальным. Необходимость усиления притока ирригационной жидкости диктуется во многом степенью выраженности воспаления мочеточника в зоне стояния камня и является необходимым условием достаточной его визуализации при КЛТ. Чем выражение проявления «сегментарного уретерита», тем требуется большее давление входящего потока ирригации и тем выше риск повышения внутрилоханочного давления в момент разрушения камня.
Проведенное исследование показывает, что для устранения отрицательного воздействия давления и скорости потока ирригационной жидкости на верхние мочевые пути при КЛТ необходимо совершенствование техники и методики ее выполнения. Целесообразно использовать уретероскопы с приточно-отточной системой ирригации или активные аспирационные системы типа-Lithovac-URS фирмы EMS. При необходимости наружного дренирования почки считаем целесообразным наложение нефростомы-интубатора, через которую возможна антеградная установка баллон-обтуратора, что как видно из исследования существенно уменьшает риск повышения внутрилоханочного давления и развитие осложнений, а так же миграцию камня в полостную систему почки при уретеролитотрипсии. Указанные меры профилактики позволяют значительно снизить риск развития в послеоперационном периоде острого пиелонефрита и существенно сократить послеоперационный период.

Современные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней почек и мочеточников

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского ( начальник госпиталя проф. Ю.В. Немытин), начальник урологического центра к.м.н. Н.В. Ситников, начальник кабинета почечной литотрипсии к.м.н. О.В. Сидоров

Мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и имеет тенденцию к росту. В настоящее время заболеваемость в мире достигает 3–5% популяции. Манифестация клинической картины мочекаменной болезни обычно связана с миграцией камней из лоханки и чашек в мочеточник. Возникающий при этом синдром почечной колики, обусловленный острой обструкцией (закупоркой) мочеточника камнем — одно из наиболее часто встречающихся неотложных состояний в урологии. У 45–50% пациентов, впервые госпитализированных в стационар по поводу МКБ, диагностируются камни мочеточников (М.Ф. Трапезникова с соавт., 1999).

Как правило, окклюзия мочеточника камнем приводит к нарушению оттоку мочи из почки и последующему включению компенсаторных реакций. Усиление перистальтической активности верхних мочевых путей и повышение внутрилоханочного давления отмечаются в первые часы окклюзии мочеточника камнем и направлены на его отхождение. В случае сохраняющейся более длительное время обструктивной уропатии наблюдается угнетение функции почки, снижение почечного кровотока, резко увеличивается вероятность развития острых воспалительных процессов.

До конца 70-х годов прошлого века основными методами лечения камней почек и мочеточников была консервативная терапия, направленная на минимизацию нарушений функции почки и отхождение конкремента, а в случае ее неэффективности выполнялась открытая операция. Накопленный опыт лечения мочекаменной болезни утвердил мнение большинства урологов, что консервативная терапия эффективна в 85–90% у пациентов с камнями мочеточников, размеры которых не превышают 0,5 см.

Отсутствие хорошего эффекта от консервативной терапии при камнях мочеточника больших размеров способствовало высокому проценту открытых оперативных вмешательств, недостатки и осложнения которых хорошо известны. Это достаточно частое возникновение послеоперационных грыж, а возможность выделения мочи в рану способствует развитию мочевых затеков, нагноения и образованию свищей.

Как правило, открытые операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, что повышает вероятность развития общехирургических послеоперационных осложнений. Так, госпитальная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда отмечаются у 2–6% пациентов в послеоперационном периоде.

Учитывая, что удаление камня не избавляет пациента от мочекаменной болезни, рецидив камнеобразования у 10–15% ранее оперированных больных значительно усложняет процесс последующего лечения. Рубцовые и склеротические изменения в околопочечной клетчатке ухудшают уродинамику почки и мочеточника и способствуют рецидивному камнеобразованию, а в случае необходимости повторной операции значительно усложняют технически ее выполнение. В настоящее время с внедрением в клиническую практику малоинвазивных и атравматичных методов лечения уролитиаза показания к открытому оперативному удалению камней мочеточников ограничены и применяются у пациентов с осложненными формами мочекаменной болезни  со снижением функции почки и развитием гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (Н.К. Дзеранов, с соавт., 2002).

Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), метода, основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн, который был открыт Л.А. Юткиным в 1950 году. Широкое внедрение в практику дистанционной (экстракорпоральной) ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в значительной степени изменило подход к лечению мочекаменной болезни. Первые успешные операции, выполненные на литотрипторе Дорнье НМ-З в Германии (1980), способствовали научному и техническому развитию литотриптерной техники. За последние годы создано несколько поколений литотрипторов, отличающихся способом генерации ударных волн и методами фокусировки их на камень. (А.Г. Мартов и др., 1994).

  Наиболее широкое применение в клинической практике получили три способа генерации волн: электрогидравлический («Дорнье», «Урат», «Сонолит» и др), электромагнитный («Литостар», «Модулит») и пьезокерамический («Эдап»). В последнее время разработаны и предложены для клинической практики, в том числе и в России, литотрипторы с комбинированными методами фокусировки (рентгентелевизионные и ультразвуковые методы наведения). Успешно прошел клинические испытания и активно применяется новый отечественный дистанционный литотриптор «Медолит» (2003), где впервые применены полигенераторные технологии, позволяющие подбирать оптимальные параметры для разрушения камней.

В результате внедрения ДЛТ изменилась статистика оперативной активности. В настоящее время в экономически развитых странах доля открытых оперативных вмешательств не превышает 1,0–1,5%, а малоинвазивными методами достигается излечение 85–90% больных уролитиазом (Н.А. Лопаткин, 1998; M.L. Paik, M.I. Resnick, 2000). В 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопических малоинвазивных методов лечения процент открытых операций значительно сократился и соответствует лучшим международным стандартам.

Опыт применения дистанционной литотрипсии показал, что достигнуто значительное снижение общесоматических осложнений, наблюдавшихся после открытых операций, существенно снизился круг урологических осложнений, а смертность сведена к нулю. (Н.А. Лопаткин с соавт., 1996). Малая инвазивность метода ДЛТ позволила проводить успешное лечение больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и избавить от камней пациентов пожилого и старческого возраста. Существенно сократились и сроки госпитализации больных с мочекаменной болезнью, а больным с единичными небольшими конкрементами мочевых путей допустима амбулаторная ДЛТ, либо литотрипсия в стационаре «одного дня».

Все большее значение в современной медицине приобретает экономическая эффективность лечения. Проведенные медико-экономические исследования R.A. Riehle (1987) показали значительную экономическую эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии, обусловленную коротким послеоперационным периодом, ранней активизацией больного и быстрым возвращением трудоспособности. Значительные успехи, достигнутые в лечении мочекаменной болезни (МКБ) методом (ДЛТ) и малая инвазивность позволяют рассматривать его в настоящее время, как «метод золотого стандарта». Сегодня этот метод используется для лечения у 75–80% больных с камнями мочевыводящего тракта.

Сравнение эффективности различных малоинвазивных методов лечения камней мочеточников позволяет большинству исследователей рассматривать ДЛТ как метод «первого порядка» в лечении камней верхней трети мочеточника.

В настоящее время расширяется применение и роль ДЛТ в экстренном купировании почечной колики. Экстренная дистанционная литотрипсия, по мнению большинства исследователей, хорошо переносится пациентами, приводит к быстрому восстановлению адекватной уродинамики и снижению риска воспалительных осложнений в почке. 

Количество сеансов литотрипсии зависит от многих факторов: размера, химического состава, структуры, плотности и локализации камня, длительности стояния камня в мочеточнике, наличия воспалительного процесса, а также функционального состояния верхних мочевых путей.

Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность дистанционной ударно-волновой литотрипсии при данном методе лечения уролитиаза, встречаются осложнения, влияющие на длительность послеоперационного периода.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является острый пиелонефрит, который отмечается, по данным ряда авторов, от 15% до 25% случаев. В 15%–25% случаев после ДЛТ отмечается образование «каменной дорожки», причиной которой служит фиксация фрагмента камня в нижнихотделах мочеточника с развитием отека его слизистой оболочки. Как правило, устранение данного осложнения возможно консервативными или малоинвазивными методами.

С внедрением в практику литотрипторов3 поколения, позволяющих создать оптимальные параметры для литотрипсиии применять малоэнергетические режимы дробления камней, осложнения, имевшие место в начале освоения метода, встречаются крайне редко. Так, в настоящее время нет сообщений о разрывах легких, кровоизлияниях и гематомах в слизистую кишечника. Практически не встречаются гематомы почечной паренхимы.

Убольшинства пациентов 85–95% в послеоперационном периоде отмечается временное окрашивание мочи кровью (транзиторная макрогематурия), которая, как правило, не требует специального лечения и проходит самостоятельно в ближайшие сутки-двое после операции. Причиной послеоперационных гематом и длительной (более 2-х суток) макрогематурии могут бытьнедиагностированные внутренние факторы (нарушение свертывающей системы крови, снижение числа тромбоцитов, прием антикоагулянтов, менструация). В незначительных случаях отмечаютсявоспалительные реакции со стороны мочеполовых органов 0,1%.

Не подлежит сомнению, что в настоящее время дистанционная литотрипсия становится одним из приоритетных методов лечения больных с мочекаменной болезнью. Результаты более чем двадцатилетнего применения метода, внедрение в практику современных литотрипторов и новых технологий, позволяет говорить о больших перспективах развития экстракорпоральной литотрипсии.

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: