uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » О болезнях » стриктура уретры

Стриктура уретры

1.      Этиология, патогенез, классификация.

На данный момент не существует единого определения стриктуры уретры, которое удовлетворило бы всех специалистов в области уретральной хирургии. Наиболее общим является определение, согласно которому стриктура – это сужение просвета мочеиспускательного канала, сопровождающееся нарушением его проходимости (полным или частичным).

На современном этапе G.H. Jordan и S.M. Schlossberg полагают, что термин стриктура уретры можно относить только к заболеваниям передней уретры, или спонгиофиброзу. Эректильная ткань пещеристых тел, соседствуя с уретрой, часто вовлекается в процесс рубцевания.

В противоположность этому, стриктуры задней уретры не включены в общее определение стриктур уретры. Стриктура задней уретры - облитерирующий процесс в задней уретре, который является результатом фибротических процессов и растяжения, вызванным в этой области травмой или возникшим после радикальной простатэктомии.

C. Chapple (2003) считает целесообразным использовать следующую терминологию:

  1. Стриктура уретры по отношению к передней уретре.
  2. Стеноз уретры по отношению к задней уретре.
  3. Сфинктер-стеноз по отношению к непротяженным стриктурам мембранозного отдела уретры.

В процентном отношении в этиологии стриктур травмы, в том числе огнестрельные, составляют около 70%, воспалительные процессы – около 15%, врожденные аномалии – около 2%, ятрогенные стриктуры – около 13%.

Этиология травматических повреждений передней уретры:

1. Тупые травмы промежности.

2. Проникающие ранения передней уретры.

3. Сексуальные эксцессы: переломы полового члена, инородные тела уретры.

4. Сдавление уретры.

5. Ятрогенные повреждения: катетеризация, хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции.

6. Как последствия катетеризации при длительных хирургических вмешательствах.

Этиология травматических повреждений задней уретры:

1. Проникающие ранения: ножевые, огнестрельные.

2. Переломы таза: автотравмы, падения с высоты, производственные травмы.

3. Ятрогенные повреждения: после ТУР, радикальной простатэктомии.

Также не существует единой классификации стриктур уретры.

Большинство урологов используют следующую классификацию стриктур уретры. По этиологии: травматическая (в т.ч. ятрогенная), воспалительная (в т.ч. ятрогенная), врожденная, идиопатическая; по патоморфозу: первичная, рецидивная и осложненная; по локализации: простатическая, мембранозная, бульбарная, пенильная, головчатая; по протяженности: короткая и длинная.

Так как, основным критерием при выборе лечебной тактики  стриктурах  уретры, является этиология стриктуры.

Таблица 1. Классификация стриктур передней уретры в зависимости от этиологии заболевания по G.Barbagli (2003).

Этиология стриктуры

Характеристика

Врожденные пороки развития слизистой оболочки

Стриктура обычно локализуется в бульбарной уретре, а губчатое тело интактно.

Посттравматические бляшки вследствие повреждений или вмешательств на уретре

Стриктура может локализоваться в пенильной или бульбарной уретре, а губчатое тело вовлекается в образовавшуюся бляшку.

 

 

Неудачные попытки коррекции гипоспадии

В стриктуру может вовлекаться наружное отверстие уретры, что часто сопровождается образованием дивертикулов, камней, волос, фистул, а также косметическими дефектами или резидуальным искривлением полового члена.

 

 

 

Хронические воспалительные заболевания губчатого тела

Стриктуры сочетаются с атрофическим склерозом или ксеротическим облитерирующим баланопоститом. В случае атрофического склероза стриктура может локализоваться только в области наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки или занимать всю висячую часть уретры.

 

 

 

Ишемия

В стриктуру в той или иной степени вовлекается передняя уретра - после эндоскопических урологических вмешательств, а также после операций на сердце и сосудах, или в реанимации после длительной катетеризации мочевого пузыря.

Кроме того, удобна для использования в повседневной практике и клиническая классификация стриктур.

Таблица 2. Клиническая классификация стриктур  уретры по G.Barbagli (2000).

Стриктура уретры

  1. Простая
  2. Короткая
  3. Нелеченая

Заболевание уретры, сопровождающееся стриктурами

  1. Двойная
  2. Протяженная
  3. После операции

Комбинированное заболевание уретры со стриктурами

- В сочетании с неблагоприятными условиями:

  • Фистула            Стент
  • Дивертикул       Камень
  • Абсцесс             Волос

- После простатэктомии

Общее заболевание половых органов с вовлечением уретры

  1. Гипоспадия
  2. Lichen Sclerosus

В плане патогенеза, считается, что ведущую роль в образовании как травматических, так и воспалительных стриктур играет отрицательное влияние мочи на ткани и неизбежно следующая за мочевой инфильтрацией инфекция. Повреждение (воспаление или травма) является толчком к развитию этого многоступенчатого патологического процесса.

Патогенетическое развитие стриктур идет по нескольким направлениям:

  1. Первичное инфекционное воспаление → метаплазия эпителия → нарушение целостности слизистой оболочки → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.
  2. Первичное повреждение уротелия → нарушение целостности слизистой оболочки → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.
  3. Первичная травма уретры → мочевые затеки → микроабсцессы → пролиферация → образование грануляционной ткани → стриктура.
  4. Стриктура → бужирование → травмирование уретры → прогрессирование фибротических процессов.

2.  Диагностика

Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструктивных нарушений мочеиспускания у мужчин после заболеваний простаты.  Задачами обследования больного с обструктивными нарушениями мочеиспускания являются: определение формы и точной локализации обструкции, диагностика местных осложнений, вторичных изменений мочеполовых органов и выявление сопутствующих заболеваний. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, требует комплексного подхода с использованием современных методов медицинской визуализации и уродинамических исследований.

Методы исследования

Урологическое обследование больных с подозрением на стриктуру уретры включает:

  1. Сбор жалоб и анамнеза, анкетирование
  2. Составление дневника мочеиспускания*.
  3. Физикальное обследование
  4. Общеклинические лабораторные анализы крови и мочи, ПСА крови (по показаниям)
  5. Бактериологические исследования мочи и секрета простаты, диагностика атипических инфекций
  6. Урофлоуметрия*.
  7. Комплексное УЗИ мочеполовой системы
  8. Уретрография
  9. Уродинамическое исследование (по показаниям).
  10. Дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография, микционная спиральная КТ уретры, МР уретрография и томография органов малого таза и др.).

*- у больных с сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию.

Симптомы нижних мочевых путей у больных разделяют на две категории. Обструктивными симптомами (расстройствами опорожнения) являются: слабая струя мочи, необходимость использования экстравезикальных сил при микции, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожения мочевого пузыря. Ирритативными симптомами (расстройствами наполнения) являются поллакиурия, императивные позывы и эпизоды императивного недержания (неудержания) мочи.

Основные проявления заболевания у больных со стриктурой уретры:

- нарушения мочеиспускания

- боли

- патологические выделения из уретры

- изменения наружных половых органов

- изменения мочи

- вторичные проявления, обусловленные осложнениями

Ведущим симптомом стриктуры уретры является затрудненное мочеиспускание, которое проявляется увеличением продолжительности и уменьшением скорости потока мочи

У больных пожилого возраста со стриктурой уретры, парадоксальное недержание мочи часто является ведущей жалобой, что может стать причиной диагностической ошибки.

В качестве стандартного способа оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания, у больных целесообразно использовать Международную систему суммарной оценки симптомов инфравезикальной обструкции IPSS (Париж, 1997). При первичном анкетировании исключение составляют больные с надлобковым мочепузырным дренажем и острой задержкой мочеиспускания. Для получения более полной информации о влиянии симптомов на образ жизни больных следует использовать стандартную шкалу оценки качества жизни QОL.

Основным достоинством анкетирования является стандартизация субъективных жалоб и степени социальной дезадаптации больных до начала лечения, после операции и при последующем диспансерном наблюдении.

При наличии выделений из наружного отверстия уретры показано проведение комплексного лабораторно-бактериологического исследования, включающего диагностику инфекций, передаваемых половым путем.

Боли у пациентов со стриктурой уретры, как правило, указывают на вторичные изменения мочеполовых органов и возникновение осложнений

Боли в проекции почки при попытке мочеиспускания являются характерным признаком активного пузырно-мочеточникового рефлюкса

При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу. Наиболее частой причиной формирования стриктуры является травма или ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала. У большинства больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, разрыв задней уретры сочетается с повреждениями костей и органов малого таза. Факт введения в уретру едких и цитотоксичных соединений в анамнезе может свидетельствовать о наличии множественных стриктур на протяжении всего спонгиозного отдела уретры. В настоящее время считается доказанным, что уретрит, вызванный Neisseria gonorroeae, может приводить к формированию стриктуры передней уретры. Роль других возбудителей, передаваемых половым путем, в развитии стриктуры уретры до конца не выяснена.

У всех больных с подозрением на стриктуру воспалительной этиологии и у больных с клинической картиной хронического уретрита, простатита или указанием на них в анамнезе показано лабораторное обследование для выявления атипичной и условно-патогенной инфекции. С целью повышения достоверности результатов диагностики инфекций, передаваемых половым путем, необходимо использовать прямые методы выявления возбудителя: реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Для диагностики условно-патогенной инфекции обычно используется бактериологический метод. После идентификации возбудителя показано исследование уровня его антибиотикорезистентности. Наиболее частыми возбудителями мочевой инфекции у больных стриктурой уретры являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. У больных с внешними дренажами, как правило, выявляются госпитальные штаммы Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesences и Proteus mirabilis, которые характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Грамположительные микроорганизмы, в основном, встречаются у больных в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae.

Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования, который позволяет объективно оценить степень тяжести инфравезикальной обструкции у больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Исследование следует выполнять при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию дважды у каждого больного. Для стриктуры уретры характерна плато- или коробкообразная форма урофлоуметрограммы, где максимальная объемная и средняя объемная скорости потока мочи примерно равны.

После проведения урофлоуметрии показано выполнение трансабдоминального ультразвукового исследования с целью определения  объема остаточной мочи. Количество остаточной мочи позволяет получить представление о сократительной способности детрузора и степени декомпенсации его функции.

Комплексное уродинамическое исследование является ведущим объективным методом дифференциальной диагностики стриктуры и функциональной инфравезикальной обструкции у ряда больных (детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипорефлексия детрузора, и др.). Больные с рецидивной и/или ятрогенной стриктурой задней уретры часто имеют недостаточность функции внутреннего сфинктерного аппарата. Реконструктивные операции в мембранозном отделе уретры у таких больных сопряжены с высоким риском развития недержания мочи.

Исследование давление/поток показано больным, имеющим низкий Qmax, при объективном обследовании которых просвет уретры проходим. О наличии у больных инфравезикальной обструкции свидетельствуют низкие показатели Qmax  при высоком внутрипузырном давлении. У больных с низким Qmax  в сочетании с низкими цифрами внутрипузырного давления снижение сократительной способности детрузора может быть следствием декомпенсации его функции или иметь нейрогенную этиологию.

Основным методом диагностики стриктур уретры являются различные лучевые методы, задачами которых являются: определение числа, локализации, диаметра и протяженности сужения, выяснение степени рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей. Неинвазивное ультразвуковое исследование, благодаря точности, наглядности, доступности и возможности повторения является лидером среди методов медицинской визуализации.

На этапе скрининга всем больным показано ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы с целью диагностики сопутствующих заболеваний и вторичных изменений органов мочеполовой системы. В качестве дополнительных методов целесообразно выполнение трехмерной (3D) УЗ-ангиографии и эхографии.

На первом этапе комплексного лучевого обследования больных следует выполнять микционную эхоуретрографию с использованием комплекса современных УЗ-методик из разных доступов. Эхоуретрография является методом неинвазивного ультразвукового исследования уретры и периуретральных тканей, при котором изображение просвета уретры получают путем заполнения его жидкой средой при произвольном мочеиспускании, либо ретроградной инстилляции.

Микционную динамическую эхоуретрографию в В-режиме целесообразно использовать в качестве поискового метода визуализации уретры у всех больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Для получения информации о величине просвета задней уретры и изменениях периуретральных тканей в интрамуральном и простатическом отделах уретры, следует использовать трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

У больных со стриктурой передней уретры для  диагностики спонгиофиброза следует использовать УЗ-ангиографию. Для оценки сосудистого рисунка исследование целесообразно проводить в режиме энергетического допплеровского картирования. Уретрографические исследования необходимо выполнять с соблюдением правил асептики, учитывая то обстоятельство, что рефлюкс мочи в верхние мочевые пути и ацинусы простаты может явиться причиной развития у больных острого пиелонефрита, острого простатита и других инфекционных осложнений.

Среди лучевых методов наибольшей диагностической ценностью в исследовании мягких тканей обладают 3D эхография и 3D УЗ-ангиография, что связано с тем обстоятельством, что для построения 3D изображения используется массив данных, содержащий всю совокупность эхосигналов из зоны интереса.

До настоящего времени рентгеновская уретрография считается ведущим методом диагностики нарушений проходимости уретры. Ее основными преимуществами являются простота выполнения, доступность, возможность одновременного получения на снимке полного изображения нижних мочевых путей. К главным недостаткам рентгеновской уретрографии относятся: статичный и проекционный характер изображений, лучевая нагрузка на больного и врача, ограниченные возможности в диагностике местных осложнений и изменений периуретральных тканей, необходимость использования контраста.

Микционная цистоуретрография позволяет визуализировать мочеиспускательный канал на всем протяжении, и является наиболее физиологичным методом рентгенологического исследования уретры при ее проведении в качестве заключительного этапа экскреторной урографии. Ретроградная уретроцистография в «3/4» является «золотым стандартом» в диагностике стриктуры передней уретры. Возможности ретроградной уретрографии в исследовании задней уретры ограничены.

У больных со сложной стриктурой и облитерацией уретры наиболее информативным методом рентгенологической диагностики является встречная (комбинированная, тотальная) уретроцистография, которая представляет собой сочетание микционной и ретроградной методик.

Возможности рентгенологического исследования в диагностике местных осложнений стриктуры (свищ, ложный ход, парауретральный абсцесс) ограничены.

У больных с осложненной стриктурой, больных с переломом костей таза и наличием костных отломков в зоне предполагаемой операции целесообразно использовать современные лучевые методы: микционную спиральную компьютерную томографию уретры (МСТУ) и магнитно-резонансную уретроцистографию.

Лечение.

Лечение стриктур уретры в подавляющем большинстве случаев подразумевает хирургический подход, который должен быть строго индивидуален в отношении каждого пациента. Однако существуют определенные правила уретральной хирургии, которых желательно придерживаться при хирургическом лечении стриктур уретры вне зависимости от их локализации и протяженности.

  • Все операции на уретре достаточно продолжительны и  требуют физического напряжения от оперирующего хирурга. Поэтому рекомендуется оперировать в положении сидя, что существенно снижает усталость, дает хороший обзор ассистентам и всем наблюдающим за хирургическим вмешательством, а также позволяет выполнять все манипуляции более аккуратно и точно. Освещение операционного поля должно быть идеальным.
  • Оптимальным для пациента является положение на спине. Однако, при операциях на задней уретре, требуется литотомическое или модифицированное литотомическое положение, когда нижние конечности пациента максимально разведены  и приведены к туловищу. Учитывая, что в модифицированном литотомическом положении возможна ишемизация нижних конечностей за счет излишнего давления фиксирующих валиков на эту область,  взятие лоскутов и трансплантатов следует выполнять в положении больного на спине.
  • Все операции на уретре целесообразно выполнять с оптическим увеличением. Оптимальным считается увеличение в 2,5 - 3,5 раза.
  • В уретральной хирургии используется ограниченный набор специальных инструментов высокого качества, приспособленных для деликатной работы. В качестве шовного материала используются рассасывающие нити, иглы должны быть колющими.
  • Для деривации мочи при операциях на уретре предпочтение следует отдавать надлобковой троакарной цистостомии.
  • Для реконструктивных операций на мочеиспускательном канале при протяженных дефектах уретры предпочтение следует отдавать: свободным лоскутам с осевым типом кровоснабжения, островковым лоскутам на фасциальной сосудистой ножке и свободным неваскуляризированным трансплантатам слизистой щеки.

            Стриктуры меатуса и ладьевидной ямки

Лечебные подходы при простых стриктурах меатуса и ладьевидной ямки включают уретротомию (внутренняя уретротомия или меатотомия) и бужирование. Эти процедуры являются паллиативными и применяются при стриктурах протяженностью не более 5 мм без сопутствующего спонгиофиброза. При рецидивных и сложных стриктурах показаны реконструктивные операции. Оптимальной считается одноэтапная заместительная пластика уретры с реконструкцией головки полового члена. При ксеротическом облитерирующем баланопостите (BXO) выполнение уретротомии и бужирования категорически противопоказано, так как это может спровоцировать активизацию воспалительного процесса.

При выполнении прямой визуальной внутренней уретротомии при стриктурах ладьевидной ямки обычно возникает выраженное кровотечение за счет  повреждения спонгиозного тела, что делает применение этого метода нецелесообразным. Меатотомия при простых стриктурах меатуса является более приемлемым методом, однако следует учитывать, что она фактически создает гипоспадию, поэтому не рекомендована при эктопии наружного отверстия уретры.

Основными принципами реконструктивных операций при стриктурах меатуса и ладьевидной ямки являются:

  • Широкий доступ к стриктуре и к окружающим тканям.
  • Полное иссечение рубцов.
  • Выбор подходящего лоскута или трансплантата.
  • Создание анастомоза «без натяжения».
  • Выбор метода гланулопластики в зависимости от характеристик головки полового члена.

Большинство реконструктивных операций следует выполнять в один этап, исключая случаи, когда имеются проблемы с наличием жизнеспособных лоскутов в результате предшествующих неудачных попыток реконструкции. Выбор реконструктивной техники зависит от локализации стриктуры, ее протяженности и предпочтений хирурга.

При изолированных поражениях меатуса целесообразна реконструктивная пластика по Devine и Horton, когда применяется Y-V образный лоскут из передней поверхности головки для создания широкого меатуса.

При сочетанных стриктурах меатуса и ладьевидной ямки могут применяться различные модификации пластики по Cohney с использованием ротированного вентрального кожного лоскут для закрытия  уретрального дефекта. Или пластика с использованием перемещенного вентрального пенильного поперечного островкового лоскута  по Jordan.

При BXO целесообразна реконструкция с использованием трансплантата слизистой щеки, применение местных тканей не рекомендуется из-за их вовлечения в патологический процесс.

Все операции завершаются тем или иным видом гланулопластики.

Стриктуры пенильной уретры

Бужирование и эндоскопическая уретротомия являются паллиативными процедурами,  в большинстве случаев имеет место рецидив стриктуры. Поэтому при стриктурах пенильного отдела уретры показано выполнение реконструктивной уретропластики. Анастомотическая уретропластика может применяться при протяженности пенильной стриктуры не более 1-1,5см, хотя большинством авторов данный вид вмешательства не рекомендуется при любых пенильных стриктурах, так как возможно искривление полового члена вследствие укорочения уретры после резекции. В остальных случаях применяется заместительная уретропластика, наиболее  оптимальными для которой теоретически и практически  являются: кожный лоскут из крайней плоти полового члена или пенильный лоскут и слизистая оболочка щеки или губы, относящиеся к «влажным» трансплантатам.

Оптимальным является выполнение одноэтапной операции, однако при осложненных стриктурах (фистулы, инфекция) следует прибегать к 2-этапным операциям. 2-х этапная уретропластика показана при гипоспадиях, когда имеющаяся уретральная площадка непригодна для пластики. При BXO оптимальным считается применение трансплантата слизистой щеки.

При пенильной уретропластике для минимизации повреждения уретры используется небольшой катетер Фолея  № 12. Катетер оставляется на 2–3 недели, однако его следует удалить при инфицировании. После удаления катетера необходима уретрография. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является формирование фистул, для коррекции которых требуется специальная хирургическая операция. Возможен стеноз меатуса, при котором выполняется меатотомия. При уретропластике с использованием пенильного лоскута может возникнуть некроз, однако это достаточно редкое осложнение.

Стриктуры бульбарной и бульбарно-мембранозной уретры и мембранозной уретры.

Хирургический метод уретропластики при стриктурах бульбарной уретры выбирается в зависимости от протяженности стриктуры. У пациентов с короткими врожденными аномалиями слизистой оболочки предпочтительно выполнение эндоскопической уретротомии. Стриктуры протяженностью до 2,5см являются показанием к выполнению анастомотической уретропластики, основными принципами которой заключаются в следующем: необходимо анастомозировать только здоровые ткани, должно отсутствовать какое-либо натяжение анастомоза, нельзя  компенсировать   дефицит длины уретры после резекции за счет избыточной  мобилизации дистальной ее части. При стриктурах длиной 2,5–3см предпочтительно выполнение дорсальной увеличительной анастомотической уретропластики, преимуществами которой является  совмещение  2 различных взаимодополняющих принципов: во-первых – это  частичное анастомозирование после резекции одной полуокружности уретры, а во-вторых – интерпозиция пластического материала в другой полуокружности анастомоза.

Стриктуры протяженностью более 3-х см требуют выполнения дорсальной или вентральной onlay уретропластики с использованием трансплантата. Наиболее оптимальным считается трансплантат слизистой щеки. Трансплантат может быть использован на вентральной или дорсальной поверхности, в зависимости от навыков и предпочтений хирурга. Наконец, если стриктура имеет протяженность более 6 см с вовлечением пенильной уретры, целесообразно выполнение двухэтапной или mesh graft уретропластики. Двухэтапные уретропластики целесообразно использовать также при осложненных стриктурах уретры. В качестве первого этапа в таких случаях выполняется перинеостомия с одновременным формированием уретральной площадки. При тяжелом соматическом состоянии больного перинеостома может быть пожизненной.

При протяженных дистракционных дефектах задней уретры для реконструкции мембранозного и простатического отделов уретры используются чрезлобковый или промежностно-позадилонный доступы. Чрезлобковый доступ  рекомендуется при повторных операциях, осложняющихся недержанием мочи, а также когда требуется пластика шейки мочевого пузыря и наложение везикоуретрального анастомоза. Если выполнение анастомоза невозможно из-за слишком большой протяженности стриктуры, целесообразна пластика тубулярным реваскуляризированным экстрагенитальным кожным лоскутом, наиболее оптимальным из которых  считается лучевой кожно-фасциальный лоскут.

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: