uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » О болезнях » Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь

Наш опыт оперативного лечения коралловидного нефролитиаза методом перкутанной нефролитотрипсии

ФГУ 3 Центральный военный клинический госпиталь

им. А.А. Вишневского МО РФ  (Москва).

Резюме: Представлены результаты проведения перкутанной нефролитотрипсии больным мочекаменной болезнью с различной сопутствующей патологией. Усовершенствована методика проведения данной операции, что позволило снизить риск осложнений, сократить время оперативного пособия, уменьшить лучевую нагрузку для врача и пациента. Оптимизированы подходы для выбора рентгенологического и ультразвукового контроля за созданием раневого канала, применения ультразвукового и (или) пневматического литотрипторов, положения пациента на операционном столе (на спине или на животе). Показана целесообразность использования разовых стерильных расходных материалов для оптимизации проведения перкутанной нефролитотрипсии и улучшения конечных результатов у больных мочекаменной болзнью.

Коралловидный нефролитиаз (КН) – тяжелое заболевание почек, характеризующееся образованием камней в почке (одиночных или множественных), выполняющих чашечно-лоханочную систему.

До конца 1970г. XX столетия основным методом лечения мочекаменной болезни, а в частности, коралловидного нефролитиаза являлись открытые операции, которые тяжело переносились пациентами, удлиняли сроки лечения, не всегда позволяли полностью удалить весь коралловидный камень (КК) и были причиной высокой травматизации почечной паренхимы, еще больше ухудшавшей функцию почек.

Активное внедрение два десятилетия назад эндоскопических методов и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) привело к значительному сокращению количества открытых операций по поводу мочекаменной болезни. Но оценка результатов ДУВЛ показала ограничение данного метода лечения  при камнях более 2,0 см, что потребовало дальнейшего развития методики лечения коралловидного нефролитиаза, совершенствования рентгенэндоскопического оборудования.

Чрескожная эндоскопическая техника в лечении мочекаменной болезни стала применяться благодаря внедрению в 1953 году Yoodwin чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) при гидронефрозе. С тех пор данная техника создания доступа в полостную систему почки значительно изменилась и дала огромные возможности для современной урологии в лечении камней почек.

В 1976г. Fernstrom и Johansson  сообщили о первом удачном удалении камня из почки по нефростоме. А уже в 1977г. Kurth et al. применили ультразвуковой литотриптор для разрушения и удаления КК  по нефросто-мическому дренажу небольшого диаметра. Первые результаты чрескожной хирургии нефролитиаза отечественных урологов обобщены в 1988г. (Мартов А.Г.). Перкутанную хирургию сначала называли нефроскопией с литоэкстракцией, а в настоящее время применяется термин «перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ)» и перкутанная нефролитолапаксия (разрушение и удаление фрагментов камня) (Мартов А.Г., 1988; Eds P. Walsh, 1998).

Следует отметить, что в начале освоения метода ПНЛ специалисты использовали оборудование и инструменты неспециального назначения, т.е. применяли инструменты для холедохоскопии, цистоскопии, бронхоскопии и др., а также литотрипторы для разрушения камней мочевого пузыря. В связи с последним процент успешных операций при этом виде мочекаменной болезни не всегда был высоким, и нередко перкутанный метод заканчивался открытым вмешательством (Alken et al. 1981; Tan et al., 1989).

Первые операции ПНЛ выполнялись в два этапа: сначала под внутривенной анестезией осуществлялась чрескожная перкутанная нефростомия (ЧПНС), затем через 4-5 дней – расширение нефростомического канала и удаление камня (Ю.Г.Аляев, 2007г). К осложнениям, сопровождавшим данный вид операции, были отнесены: кровотечение из паренхимы почки, сосудов ворот почки, раневого канала, атаки пиелонфрита, перфорации лоханки, отрыв мочеточника, мочевой затек.

Учитывая активное совершенствование методики и аппаратов для ДУВЛ, на долю чрескожных пособий как монотерапии по разным данным приходится от 45 до 60% (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Теодорович О.В., 1998; Clayman R.V., 1984; Segura J.W., 1992). В настоящее время с развитием рентгенэндоскопического оборудования и современных аппаратов для контактной литотрипсии показания к проведению ПНЛ расширяются, и ее эффективность значительно увеличивается.

В то же время, анализируя  в современной литературе результаты работ урологов по мочекаменной болезни, занимающихся перкутанной хирургией коралловидного нефролитиаза, по прежнему актуальными  вопросами остаются: определение минимальных и максимальных размеров камней почек для их перкутанного удаления; метод контроля формирования нефростомического доступа (ультразвуковой или рентгенологический); способы разрушения камней почек и полнота их эвакуации; гигиенические подходы к профилактике воспалительных осложнений.

Основными показаниями к проведению перкутанной нефролитотрипсии   являлись:

  • коралловидные, крупные и множественные  камни почек (монотерапия);
  • инфицированные и «вколоченные» камни почки и мочеточника (монотерапия);
  • технические противопоказаний к ДЛТ;
  • отсутствие эффекта от ДУВЛ при камнях более 1,5 см;
  • комбинированное (в сочетании с ДУВЛ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
  • рецидивные крупные и коралловидные камни почек;
  • крупные камни единственной и аномальных почек.

При определении стадии у больных коралловидными камнями (КК) мы использовали принятую НИИ урологии МЗ РФ классификацию КК (Мартов А.Г., 1993):

К-1 –коралловидный камень занимает лоханку, имеются небольшие отроги в чашечки почки;

К-2 - коралловидный камень занимает лоханку или ее часть и 1 чашечку почки (менее 60% обьема ЧЛС);

К-3 – коралловидный камень занимает лоханку и не менее 2 чашечек почки (менее 60-80% обьема ЧЛС);

К-4 – коралловидный камень занимает всю ЧЛС или более 80% обьема ЧЛС.

По частоте встречаемости мужчины и женщины с коралловидными камнями распределились практически поровну. При этом у 46% больных камни занимали в основном лоханку почки, у остальных 54% камни располагались в полостной системе в различных комбинациях.

Наиболее часто  ПНЛТ выполнялась по поводу камней лоханки и одной-двух чашечек (87%), в 11% случаях коралловидные камни занимали практически всю полостную систему почки.

Размер камней варьировал от 0,8 до 8,0 см, при этом у 11,5 % пациентов он составил 0,8-1,5см, у 37,6% – 1,5-3,0см, у 43,4% – 3,0-5,0см, у 7,2% -5,0-8,0см.

36% камней имели плотность до 500HU, 47,8% - от 500 до 1000HU и 15,9% свыше 1000HU. Знание плотности камня играет важную роль в выборе литотриптора (ультразвуковой, пневматический или их комбинация), что существенно сказывается на длительности удаления камня, и соответственно, на продолжительности операции.

Хирургические методы лечения мочекаменной болезни

Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения камней различными чрескожными методами. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. Однако ДЛТ противопоказана при обострении хронического пиелонефрита, так как возможно развитие бактериемического шока. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка катетера («стента») или пункционной нефростомы. В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный («Литостар», «Модулит», «Дорнье»), с применением пьезокристаллов (Пьезолит), а также по способу наведения на камень (с применением рентгеновского излучателя и  (или) ультразвуковой установки). Быстрое и широкое распространение этот метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхождению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахеального наркоза. Проблема изучения и знания химического состава мочевых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значение.  

Методика дробления мочевых камней до 2,5 см в зависимости от химического состава камня: среднее количество сеансов, необходимое для разрушения данной группы камней, составляет 1,29. При относительном равенстве среднего количества импульсов, необходимого для разрушения камней до 2,5 см, соотношение использования различных параметров ударно-волновых импульсов разнообразно в различных химических группах конкрементов. Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционная нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего катетера типа «стент», катетеризация почки. Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд противопоказаний: технические и медицинские. К техническим относятся: наличие у больного избыточной массы тела (более 120 кг), либо такое расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), нарушение сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50%.

Мочекаменная болезнь - оперативное вмешательство

К основным оперативным вмешательствам при мочекаменной болезни, выполняемым в отделении рентгеногхирургических методов диагностики и лечения урологического центра относятся:

  • Эндоскопическое разрушение и удаление камней из полостной системы почки и  из мочеточников на всех уровнях;
  • Эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочевого пузыря;
  • Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).

Уроскоп

Рентгенэндоскопический операционный зал для проведения диагностических исследований и операций под рентгенологическим, ультразвуковым и эндоскопическим контролем.

Рентгенэндоскопический зал оснащен современным рентгенологическим комплексом Уроскоп Access фирмы Siemens (Германия), аппаратом ультразвуковой диагностики, эндоскопической стойкой, аппаратами для контактного дробления камней Swiss  LITHOKLAST и LITHOKLAST-MASTER (фирмы EMS Швейцария), эндоскопическими инструментами, позволяющими удалять камня со всех уровней мочевыделительной системы.

Эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочеточников.

Операция выполняется под спинальной анестезией: пациент абсолютно не чувствует болевых ощущений, нет медикаментозной нагрузки на головной мозг, пациент находится в сознании, быстрый реабилитационный период.

Пациент находится на операционном столе в положении на спине. Специальный эндоскоп (уретеропиелоскоп имеет небольшие размеры) в большинстве случаев достаточно свободно заводится через мочевыводящие пути, через его канал возможно введение зонда литотриптора, экстракторов камней:

Вид устья мочеточника. Введение инструмента осуществляется через естественные мочевые пути под контролем зрения.

После визуализации камня в мочеточнике последний захватывается петлей и при небольших размерах удаляется сразу. При крупных размерах камней производится его предварительная фрагментация (дробление) с последующим удалением осколков камня щипцами или захватом типа «ковш».

После удаления камня из мочеточника, при наличии воспалительного отека слизистой в зоне стояния камня, устанавливается специальный дренаж (внутренний стент), позволяющий гарантировать 100% отток мочи из почки и снять воспалительный процесс в мочеточнике.

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) или перкутанная нефролитотрипсия.

Один из малоинвазивных методов лечения камней почек. Перкутанная нефролитотрипсия в настоящее время признана ведущим методом оперативного лечения коралловидного нефролитиаза и составляет 85-95% всех оперативных вмешательств при данной патологии. В нашем госпитале данная операция применяется с 1997 года (n = 230), являясь достаточно сложным в технологическом плане оперативным вмешательством. Одним из основных условий выполнения этой категории операций является  хорошее техническое оснащение операционной, включающее наличие рентгенэндоскопического комплекса, аппарата ультразвуковой диагностики, эндоскопического оборудования, систем защиты персонала от рентгеновского излучения, соответствующего медикаментозного оснащения в коечных отделениях, необходимого для реабилитации пациентов после операции.

Мочекаменная болезнь у больных с избыточным весом

Выполнение классического варианта операции осуществляется в положении пациента на животе, что создает технические трудности в процессе операции: плохая переносимость вмешательства пациентами с избыточным весом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, имеются ограничения у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Со стороны технических аспектов операции,  наибольшие технические сложности формирования перкутанного доступа в полостную систему почки возникают у пациентов с избыточным весом.

С мая 2010 года в урологическом центре госпиталя активно внедряется методика выполнения перкутанной нефролитотрипсии в положении пациента на спине. Выполнено 32 операции в таком положении пациента на операционном столе. Масса тела пациентов составила от 55 до 158 кг. Анализируя  выполненные операции, выявлены следующие положительные аспекты: удобство в визуализации и создании перкутанного доступа в области нижней и средней групп чашек почки, в последующем - более лучший эндоскопический осмотр большей части полостной системы, и соответственно, большая полнота эвакуации фрагментов камня. Анестезиологической бригаде и оперирующему хирургу данное положение пациента позволяет лучше следить за состоянием пациента в процессе операции, что позволяет вовремя и адекватно реагировать на возникающие изменения в его состоянии. Все пациенты отметили удобство данного положения, лучшую переносимость операции.

Показания к применению чрескожной нефролитотрипсии:

  • технические противопоказания к ДЛТ;
  • отсутствие эффекта от ДЛТ;
  • необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;
  • крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);
  • комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
  • сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством

Технические особенности ЧНЛТ:

Для обезболивания применяется спинально-эпидуральная анестезия, последняя выполняется опытными врачами анестезиологами, легко переносится пациентами, позволяет пролонгировать обезболивающий эффект в послеоперационном периоде.

мсти операции:

С целью уменьшения риска повреждения органов брюшной полости производится предварительная разметка боковой поверхности тела пациента (определяется передняя, средняя и задняя подмышечная линии, гребень подвздошной кости, 12 ребро).

В настоящее время оперативное вмешательство (ЧНЛТ)  может выполняться как в положении больного на животе так и на спине, что имеет ряд преимуществ:

  • лучший контроль за состоянием пациента во время операции
  • физиологичное положение пациента на операционном столе, что значительно облегчает реабилитационный период, особенно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, ожирением, ишемической болезнью сердца.

С помощью специальных полиэтиленовых простыней для вертикальной изоляции пациент полностью изолируется, достигается высокая стерильность в зоне перкутанного доступа.

Оперативное вмешательство проводится под двойным контролем: ультразвуковой и рентгенологический. Современный рентгенэндоскопический комплекс Уроскоп Access позволяет на дистанционном мониторе осуществлять визуализацию рентгеновской и ультразвуковой картинки.

С помощью ультразвукового аппарата осуществляется контроль за пункцией полостной системы почки, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга.

После пункции полостной системы почки через тубус иглы устанавливается направляющая струна-проводник, по которой осуществляется дальнейшее формирование нефростомического канала.

С помощью пластиковых бужей осуществляется расширение раневого канала и устанавливается кожух Amplatz, по которому вводится эндоскопический инструмент, зонд литотриптора и происходит удаление фрагментов камня.

С помощью комбинированного литотриптора Литокласт-Мастер осуществляется разрушение камней в почке и одновременная эвакуация фрагментов.

После разрушения и удаления фрагментов камня с целью адекватного отведения мочи в полостную систему почки устанавливается дренажный катетер, его баллон заполняется контрастным веществом.

Данный вид оперативного вмешательства позволяет удалять камни различных размеров из полостной системы почки, малотравматичен и менее тяжело переносится пациентами, реабилитационный период составляет 5-6 дней.

Современный способ лечения мочекаменной болезни

Одним из оптимальных методов лечения мочекаменной болезни в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В  3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 года применяется отечественный полигенараторный литотриптор с рентген  и ультразвуковым наведением «Медолит» и французский литотриптор ЭДАП с УЗИ наведением.

Экстракорпоральный литотриптор EDAP-LT-01   (Франция) находится в эксплуатации в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1992 года.


На данном литотрипторе проводится лечение  35-40% больных с мочекаменной болезнью. К отличительным достоинствам литотриптора EDAP-LT-01 относится малая инвазивность по отношению к мочевыводящим путям, отсутствие рентгеновской нагрузки на пациента, возможность успешной дезинтеграции камней в нижней трети мочеточника, что трудно выполнить на других литотрипторах. Применение данного литотриптора позволяет значительно уменьшить процент эндоскопических и других инвазивных вмешательств у больных с камнями в нижней трети мочеточника, что способствует сокращению послеоперационного периода и снижению экономических затрат на лечение. При разрушении камней на литотрипторе EDAP-LT-01 не требуется проведение наркоза, достаточно премедикации и седатации пациентов.    Последняя замена  генератора ударных волн осуществлена в 2009 году. В настоящее время литотриптор находится в хорошем рабочем состоянии.

В  урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 по настоящее время на отечественном полигенераторном литотрипторе «Медолит» выполнено более 1200 дистанционных литотрипсий   пациентам с камнями мочевыводящих путей различной локализации.

Для разрушения камней используются три типа генераторов ударных волн. Электро-гидравлический (ЭГ),    электромагнитный генератор  и электромагнитным генератором с линзовой фокусировкой. Применение различных видов генераторов  позволяет варьировать физическими параметрами ударных волн в зависимости от поставленных задач по дезинтеграции камня, повышая тем самым эффективность литотрипсии.

За все случаи госпитализаций число литотрипсий  на 1 одного пациента составило от 1  до 4 в почках и от 1 до 3 в мочеточниках. Размеры конкрементов в почках составляли от 0,5 до 2,5 см. Средний размер 1,2 ± 0,6 см.  Более двух конкрементов отмечалось у 25 (13,5%) больных.  Полная дезинтеграция достигнута у 94,8% пациентов с камнями в почках. Показатель освобождения пациентов от камней (Stone Free) в период госпитализации составил 81,6%.

Размеры камней в мочеточниках варьировали от 0,4 до 2,5 см. Средний размер 0,8± 0,3 см. Достигнута полная дезинтеграция камней мочеточника у 89,9% пациентов   Показатель Stone Free для мочеточника составил 82,1%.

Отмечались следующие осложнения ДЛТ: обострение хронического пиелонефрита у (3,3%) пациентов, образование «каменной дорожки» с обструктивным синдромом  (2,6%), субкапсулярная гематома  (0,4%), внтурипочечные гематомы (0,02%). У подавляющего большинства пациентов осложнений не отмечалось. Кратковременная послеоперационная макрогематурия более 2-х суток отмечалась у   (3,5%) больных и купировалась консервативно. Все случаи обострения пиелонефрита купировались консервативной терапией. Субкапсулярные и внутрпузырные гематомы  наиболее грозное осложнение–разрыв паренхимы почки отмечались только при применении электро-магнитного рефлектора с рефлекторной фокусировкой. Все случаи субкапсулярных гематом были ликвидированы путем перкутанных  аспирационных  пункций под УЗИ контролем. Разрывы почек с образованием паранефральных гематом потребовали открытых оперативных вмешательств в объеме нефрэктомии поврежденной почки.

Дистанционная литотрипсия в ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского применяется как монометод, так и в сочетании с другими современными малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни: перкутанной нефролитотрипсией, контактной урееролитотрипсией. Данные методики применяются для лечения коралловидных и крупных камней почки и мочеточника. Приоритетными научными направлениями в отделении уролитиаза и урологического отделения дистанционного дробления камней является  совершенствование методик дистанционной литотрипсии, повышение их эффективности, разработка мероприятий по снижению осложнений.

Также смотрите

ОПЕРАЦИИ на мочевом пузыре
  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В урологическом центре нашего госпиталя выполняются все виды операций при опухолях и новообразованиях мочевого пузыря. Многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря можно разделить на четыре основные группы: 1. Эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция). 2. Трансвезикальные (электрокоагуляция, электроэксцизия, криодеструкция, трансвезикальное удаление...
Недержание мочи
Инконтиненция у взрослых (Недержание мочи у взрослых) Введение. У людей, никогда не сталкивавшихся с недержанием мочи может по­явиться мысль — о чем здесь можно говорить, и так все понятно. Однако для самих больных эта проблема представляется настолько сложной, что кажется практически неразреши­мой. С одной стороны, недержание мочи является на самом деле далеко не простой проблемой, а с другой — практически всегда...
МКБ
Мочекаменная болезнь является одним из широко распространенных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам. Мочекаменная болезнь встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что...
Вопрос №9705
3 месяца назад проведена операция по удалению камня из лоханки почки размером 20х16мм. при этом было состояние острой почечной недостаточности (5 суток не отходила моча). на данный момент наблюдаются незначительные отеки рук и лица, в анализе мочи повышенное содержание белка. врач назначил тайгерон, фуромаг, ципронол, норфлоксацин. все эти лекарства имеют противопоказание -почечная недостаточность. можно ли их принимать??? отягчающие факторы - сахарный диабет, гипертония.
Вопрос №9703
Моей родственнице (1954 г.р., проживает в г. Омск) необходима пластическая операция по расширению мочеточника от левой почки. Обе почки прооперированные по удалению камней. Поставленный диагноз - гидронефроз. Хотелось бы узнать возможно ли у вас проведение указанной операции и её стоимость.. Или может быть порекомендуете где можно сделать такую операцию в сибирском регионе?
Вопрос №9695
здравствуйте скажите поставили диогноз киста левой почкии узи почки обычная формы .величины положнния конттурные ровны паренхима однородная не измена .слева пиелоэктазия до 17мм а также внутрисинусные кисты до 18 мм. камней нет
Вопрос №9695
здравствуйте скажите поставили диогноз киста левой почкии узи почки обычная формы .величины положнния конттурные ровны паренхима однородная не измена .слева пиелоэктазия до 17мм а также внутрисинусные кисты до 18 мм. камней нет

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: