uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 

виды дробления камней в мочевыводящей системе

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ВИДЫ И ВАРИАНТЫ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ И РАЗМЕРАХ КАМНЕЙ В МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ.

Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ),метода основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн открытого в 1950 году отечественным ученым Л.А. Юткиным. Первые успешные операции, выполненные на литотрипторе Дорнье в Германии (1980), способствовали научному и техническому развитию литотрипторной техники. Значительные успехи, достигнутые в лечении мочекаменной болезни (МКБ) методом (ДЛТ) и малая инвазивность позволяют рассматривать его в настоящее время, как метод «золотого стандарта». Сегодня этот метод используется для лечения у 80% больных с камнями мочевыводящего тракта.
Для дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в урологическом центре госпиталя применяется отечественный литотриптор Литурат-УР и литотриптер EDAP-LT–01 (Франция). В литотрипторе Литурат-УР, который действует в госпитале с 2000 года, используется электро-гидравлический принцип генерации ударных волн. Параметры ударной волны данного литотриптора характеризуются наименьшей инвазивностью к тканям человека по сравнению с другими литотрипторами как отечественного так и зарубежного производства. Так за 16 лет применения в нашем урологическом центре дистанционных литотрипторов использующих электро-гидравлический принцип генерации ударных волн не было отмечено каких- либо осложнений связанных с травматическим повреждением почек и внутренних органов. Макрогематурия (окрашивание мочи кровью) отмечается у 55–70% пациентов, выражена незначительно и купируется в первые сутки или часы после литотрипсии. В течение последних 15 лет в госпитале с успехом используется для разрушения камней мочевыводящего тракта дистанционный литотриптор EDAP(Франция), в котором используется пьезо-электрический принцип генерации волн. Достоинствами данного литотриптора являются: постоянный ультразвуковой контроль за разрушением камня, отсутствие необходимости во внутривенном наркозе, возможность выполнения операции амбулаторно. Наиболее оптимальными для разрушения за один сеанс являются камни размерами от 0,5 до 1,0 см. Более крупные по размерам камни могут требовать дополнительных сеансов литотрипсий или этапного их разрушения. Современными исследованиями доказано, что дистанционная литотрипсия может быть выполнена пациентам с кардиостимуляторами и геморрагическими диатезами при возможности их медикаментозной коррекции. Однако имеются и определенные противопоказания к ДЛТ: беременность, некоррегируемые коагулопатии (нарушение свертываемости крови), наличие обструкции (препятствия) мочевых путей ниже камня. Есть ограничения к проведению ДЛТ у тучных пациентов из-за их больного веса и объема талии, что не позволяет вывести камень в фокус ударной волны.
Имеются трудности при проведении дистанционной литотрипсии рентгеннегативных камнейсредней трети мочеточника, когда функция почки значительно снижена. Трудно поддаются разрушению камни мочеточников с длительными (более 1 месяца) сроками стояния. Выраженное воспаление стенки мочеточника в месте локализации камня препятствует его разрушению и отхождению фрагментов из мочевых путей.
Достаточно проблематичным является дробление конкрементов тазового отдела мочеточника, когда камень находится в проекции костей таза. Наслаивание костных структур на рентгеновскую картину камня затрудняет его визуализацию и выведение конкремента в фокус ударной волны.
Отдельной проблемой является дистанционное разрушение коралловидных камней почек. Накопленный опыт показал, что для эффективного из разрушения требуются многократные и повторные сеансы литотрипсий, что является для почки не так безобидно, как предполагалось на заре освоения метода.
Все большее значение, наряду с ДЛТ, приобретают эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни, реализация которых стала возможной с использованием волоконно-оптических технологий и внедрением в практику контактных литотрипторов.
В настоящее время наиболее распространенными способами удаления камней из мочевыводящего тракта стала перкутанная(через прокол в коже) и трансуретральная (через естественные мочевые пути) нефро- и уретеролитотрипсия. Перкутанная или чрезкожная эндоскопическая хирургия применяется для решения сложных клинических задач: лечение коралловидных и множественных камней почки, крупных камней верхней трети мочеточника, а также хирургической коррекции сужений и стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. Трансуретральные методы позволяют успешно ликвидировать камни мочевого пузыря, мочеточника, стриктуры мочеточника.
В урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского используется цветной пульсирующий лазерный литотриптор CandelaMDL 2000 (США) и пневматический литотриптор Swiss Lithoclast (Швейцария), позволяющие успешно разрушать конкременты в мочеточнике, почке и мочевом пузыре. Данные исследований большинства практикующий врачей и опыт более 10 летнего применения в нашем центре указанных литотриптеров, позволяют отметить их высокую эффективность и безопасность для биологических тканей. Для эндоскопии применяются современные нефроскопы и миниуретероскопы, в которых применяется особо уплотненное оптическое волокно, что позволяет уменьшить наружный диаметр эндоскопа. Имеющиеся в подобных эндоскопах рабочие каналы позволяют миниинструментами эффективно удалять фрагменты разрушенного камня, что повышает общий успех и сокращает срок операции.
В 3 ЦВКГ им. Вишневского с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии процент открытых операций при мочекаменной болезни сократился до 1,0–1,5%, что соответствует мировым стандартам лечения уролитиаза в экономически развитых странах.

В урологическом центре 3 ЦВКГ проводятся современные и малоивазивные оперативные вмешательства любой категории сложности при любых проявлениях мочекаменной болезни (камнях любых видов и размеров в почках, мочеточниках и мочевом пузыре).

Камни почек.
Одним из оптимальных методов лечения не осложненных камней почек в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В частности в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского применяется отечественный литотриптор с рентген наведением и французский литотриптор ЭДАП с узи наведением. В последнее время в качестве монотерапии, а также в комплексе с ДЛТ применяется метод перкутанной контактной нефролитотрипсии. Основными показаниями к применению перкутанной хирургии являются сложные формы нефролитиаза: крупные, множественные и коралловидные камни.

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).

Один из малоинвазивных методов лечения камней почек.

Показания к применению чрескожной нефролитотрипсии:

  • технические противопоказания к дистанционной литотрипсии (дроблению камней) ДЛТ;
  • отсутствие эффекта от ДЛТ;
  • необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;
  • крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);
  • комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
  • сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством

Технические особенности ЧНЛТ:

Для обезболивания применяется спинально-эпидуральная анестезия, последняя выполняется опытными врачами анестезиологами, легко переносится пациентами, позволяет пролонгировать обезболивающий эффект в послеоперационном периоде. С целью уменьшения риска повреждения органов брюшной полости производится предварительная разметка боковой поверхности тела пациента (определяется передняя, средняя и задняя подмышечная линии, гребень подвздошной кости, 12 ребро). В настоящее время оперативное вмешательство (ЧНЛТ) может выполняться как в положении больного на животе так и на спине, что имеет ряд преимуществ:

  • лучший контроль за состоянием пациента во время операции
  • физиологичное положение пациента на операционном столе, что значительно облегчает реабилитационный период, особенно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, ожирением, ишемической болезнью сердца.

С помощью специальных полиэтиленовых простыней для вертикальной изоляции пациент полностью изолируется, достигается высокая стерильность в зоне перкутанного доступа.

Оперативное вмешательство проводится под двойным контролем: ультразвуковой и рентгенологический. Современный рентгенэндоскопический комплекс УроскопAccess позволяет на дистанционном мониторе осуществлять визуализацию рентгеновской и ультразвуковой картинки.

С помощью ультразвукового аппарата осуществляется контроль за пункцией полостной системы почки, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга. После пункции полостной системы почки через тубус иглы устанавливается направляющая струна-проводник, по которой осуществляется дальнейшее формирование нефростомического канала. С помощью пластиковых бужей осуществляется расширение раневого канала и устанавливается кожух Amplatz, по которому вводится эндоскопический инструмент, зонд литотриптора и происходит удаление фрагментов камня.

С помощью комбинированного литотриптора Литокласт-Мастер осуществляется разрушение камней в почке и одновременная эвакуация фрагментов. После разрушения и удаления фрагментов камня с целью адекватного отведения мочи в полостную систему почки устанавливается дренажный катетер, его баллон заполняется контрастным веществом.

Данный вид оперативного вмешательства позволяет удалять камни различных размеров из полостной системы почки, малотравматичен и менее тяжело переносится пациентами, реабилитационный период составляет 5–6 дней.

Одним из оптимальных методов лечения мочекаменной болезни в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 года применяется отечественный полигенараторный литотриптор с рентген и ультразвуковым наведением «Медолит» и французский литотриптор ЭДАП с УЗИ наведением. Экстракорпоральный литотриптор EDAP-LT–01 (Франция) находится в эксплуатации в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1992 года. На данном литотрипторе проводится лечение 35–40% больных с мочекаменной болезнью. К отличительным достоинствам литотриптора EDAP-LT–01 относится малая инвазивность по отношению к мочевыводящим путям, отсутствие рентгеновской нагрузки на пациента, возможность успешной дезинтеграции камней в нижней трети мочеточника, что трудно выполнить на других литотрипторах. Применение данного литотриптора позволяет значительно уменьшить процент эндоскопических и других инвазивных вмешательств у больных с камнями в нижней трети мочеточника, что способствует сокращению послеоперационного периода и снижению экономических затрат на лечение. При разрушении камней на литотрипторе EDAP-LT–01 не требуется проведение наркоза, достаточно премедикации и седатации пациентов. Последняя замена генератора ударных волн осуществлена в 2009 году. В настоящее время литотриптор находится в хорошем рабочем состоянии.

В урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 по настоящее время на отечественном полигенераторном литотрипторе «Медолит» выполнено более 1200 дистанционных литотрипсий пациентам с камнями мочевыводящих путей различной локализации. Для разрушения камней используются три типа генераторов ударных волн. Электро-гидравлический (ЭГ), электромагнитный генератор и электромагнитным генератором с линзовой фокусировкой. Применение различных видов генераторов позволяет варьировать физическими параметрами ударных волн в зависимости от поставленных задач по дезинтеграции камня, повышая тем самым эффективность литотрипсии.За все случаи госпитализаций число литотрипсий на 1 одного пациента составило от 1 до 4 в почках и от 1 до 3 в мочеточниках. Размеры конкрементов в почках составляли от 0,5 до 2,5 см. Средний размер 1,2 ± 0,6 см. Более двух конкрементов отмечалось у 25 (13,5%) больных. Полная дезинтеграция достигнута у 94,8% пациентов с камнями в почках. Показатель освобождения пациентов от камней (Stone Free) в период госпитализации составил 81,6%. Размеры камней в мочеточниках варьировали от 0,4 до 2,5 см. Средний размер 0,8± 0,3 см. Достигнута полная дезинтеграция камней мочеточника у 89,9% пациентов Показатель Stone Free для мочеточника составил 82,1%. Отмечались следующие осложнения ДЛТ: обострение хронического пиелонефрита у (3,3%) пациентов, образование «каменной дорожки» с обструктивным синдромом (2,6%), субкапсулярная гематома (0,4%), внтурипочечные гематомы (0,02%). У подавляющего большинства пациентов осложнений не отмечалось. Кратковременная послеоперационная макрогематурия более 2-х суток отмечалась у (3,5%) больных и купировалась консервативно. Все случаи обострения пиелонефрита купировались консервативной терапией. Субкапсулярные и внутрпузырные гематомы наиболее грозное осложнение — разрыв паренхимы почки отмечались только при применении электро-магнитного рефлектора с рефлекторной фокусировкой. Все случаи субкапсулярных гематом были ликвидированы путем перкутанных аспирационных пункций под УЗИ контролем. Разрывы почек с образованием паранефральных гематом потребовали открытых оперативных вмешательств в объеме нефрэктомии поврежденной почки. Дистанционная литотрипсия в ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского применяется как монометод, так и в сочетании с другими современными малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни: перкутанной нефролитотрипсией, контактной урееролитотрипсией. Данные методики применяются для лечения коралловидных и крупных камней почки и мочеточника.

 

 

 

Камни мочеточников.
Камни мочеточников, так же как и камни почек, в настоящее время также представляют серьезную проблему как в диагностике (в случае рентгеннегативных конкрементов) так и в лечебной тактике.
По уровню локализации камни могут располагаться, как в верхней, так и в средней и нижней третях мочеточника. Размеры их варьируют от 0,4 см до 2,0, что сопровождается различной степенью нарушения уродинамики и функции почки. Как правило, они являются камнями почек, мигрировавшими под действием различных факторов (физические нагрузки, применение мочегонных препаратов, езда на машине). При поступлении больного с камнем мочеточника сразу оценивается его размеры, локализация, степень обструкции и выраженность активности хронического пиелонефрита. Как операцией выбора при неосложненных ситуациях применяется ДЛТ на аппаратах ЛитУРАТ-УР, ДОРЬНЕ и др. с рентген наведением. В случае неэффективности ДЛТ, длительности стояния конкремента, отсутствия эффекта от консервативной литокинетической терапии (инфузионная, спазмолитическая, физиометоды изгнания конкремента) применяется контактная уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция. После визуализации камня в мочеточнике последний захватывается петлей и при небольших размерах удаляется сразу. При крупных размерах камней производится его предварительная фрагментация (дробление) с последующим удалением осколков камня щипцами или захватом типа «ковш».После удаления камня из мочеточника, при наличии воспалительного отека слизистой в зоне стояния камня, устанавливается специальный дренаж (внутренний стент), позволяющий гарантировать 100% отток мочи из почки и снять воспалительный процесс в мочеточнике.Данная операция позволяет не только удалять самостоятельные камни мочеточника, но и применяться в комплексе с ДЛТ (в случае обструкции мочеточника фрагментами раздробленного конкремента). Для фрагментации конкремента применяются литотрипторы с пневматическим (Литокласт), лазерным (Кандела) компонентом.
Одним из важных современных эндоскопических вмешательств при обтурирующих камнях мочеточников является применение внутренних стентов Они представляют собой полую трубку с самозакручивающимися дистальными сегментами. Разработка и внедрение вышеуказанных внутренних дренажей позволяют на сегодняшний день купировать почечную колику, проводить профилактику обструкции верхних мочевых путей перед выполнением ДЛТ и др. В случае фиксации камня в устье или интрамуральном отделе мочеточника может применяться эндоскопическое рассечение устья мочеточника петлей резектоскопа.

Приоритетными научными направлениями в отделении уролитиаза и урологического отделения дистанционного дробления камней являетсясовершенствование методик контактной и перкутанной уретеро- и нефролитотрипсии, дистанционной литотрипсии, повышение их эффективности, разработка мероприятий по снижению осложнений.
Камни мочевого пузыря.
Как правило, камни мочевого пузыря являются вторичными, это либо мигрировавшие из верхних мочевых путей самостоятельно или после ДЛТ, так и образовавшиеся на фоне инфравезикальной обструкции (ДГПЖ, рак простаты, стриктуры уретры и др.). При обнаружении камней в мочевом пузыре нами широко применяется контактное дробление аппаратом «Литокласт», при наличии механических литотрипторов проводится дробление достаточно крупных конкрементов. При сочетании камней мочевого пузыря с ДГПЖ, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры литотрипсии дополняются ТУР, а при наличиии стриктуры, внутренней оптической уретротомии с ТУР-рубцов уретры. В послеоперационном периоде устанавливается уретральный катетер Фолея на 3–5 дней в зависимости от обьема операции. Выписываются больные в удовлетворительном состоянии на 5–7 сутки после операции.
Камни уретры.
Камни уретры достаточно редкая ситуация в урологической практике. В лечении этой ситуации используются уретроскопии, уретролитоэкстракция, контактная уретролитотрипсия.

тел. для записи на обследование и лечение 8(499)3501717

Также смотрите

Все о простатите и других урологических заболеваниях
Добро пожаловать на сайт урологического центра ФБУ Третьего Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Здесь Вы найдете информацию о диагностике, лечении и профилактике урологических заболеваний, в том числе и в условиях нашего госпиталя. На страницах сайта Вы сможете прочитать также об урологических операциях, выполняемых в нашем урологическом центре. На нашем сайте Вы сможете получить консультацию и записаться на прием у врача по тел. 8(499)350-1717 Пресса о...